Adjuntar constancia de pago efectuado

FORMULARIO N° 1494
DECLARACIÓN JURADA DE HABER PAGADO DIRECTAMENTE EL IMPUESTO
Base Legal: Segundo párrafo del Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo
N° 179-2004-EF y modificatoria
DATOS DEL EXTRANJERO
Apellidos y nombres:
Documento de Identidad:
( )Pasaporte
( )Carnet de Extranjería
( )Otros (especificar):
Número:
Nacionalidad:
Condición Migratoria:
( )Estudiante
( )Religioso
( )Inmigrante
( )Artista
( )Independiente
( )Trabajador
( )Otros(especificar):
Fecha de ingreso al país:
Fecha de salida del país:
En cumplimiento de lo señalado en el segundo párrafo del Artículo 13° del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, declaro que durante mi permanencia en el Perú, he realizado actividades por las cuales obtuve rentas de fuente peruana, y no se me han efectuado las retenciones correspondientes.
Por ese motivo, he realizado el pago de los tributos a mi cargo de acuerdo con la siguiente información:
Apellidos y nombres, denominación o razón social del pagador de la
Renta:
Rentas de fuente peruana obtenidas durante mi período de permanencia en el País:
S/.
Impuesto pagado:
S/.
FECHA DE EMISIÓN:
SELLO DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL EXTRANJERO
(USO EXCLUSIVO DE AUTORIDADES MIGRATORIAS)
Adjuntar constancia de pago efectuado