FORMULARIO
A/B/M
FIRST ASSISTANCE
Datos Requeridos para el Alta de la Cobertura
Nro. Comercio FD:
F.841 (07/2010 - 10x8)
Nro de CUIT:
Apellido y Nombre del Titular:
Titular
Tipo de Documento (DNI / CI):
Titular
Número de Documento:
Titular
Fecha de Nacimiento:
Titular
Dirección:
Titular
Código Postal:
Titular
Localidad:
Titular
Teléfono:
Titular
Servicio de Asistencia al Comercio
Razón Social:
Comercio
Domicilio:
Comercio
Código Postal:
Comercio
Localidad:
Comercio
Teléfono:
Comercio
Encargado:
Comercio
Sucursal:
Comercio
* Consulte términos y condiciones en www.firstdata.com.ar
** Por medio de la presente, dejo constancia que acepto de plena conformidad, por medio de la suscripción de la
presente, las Condiciones Generales del Servicio First Assistance.
*** El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma
gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo
establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326
Firma y Aclaración Titular del Comercio
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