UBP - Universidad Blas Pascal SOLICITUD DE MATRICULA

UBP - Universidad Blas Pascal
SOLICITUD DE MATRICULA – CARRERAS DE POSGRADO
FECHA: __/__/__
LEGAJO:………………..
Sr. Rector de la
UNIVERSIDAD BLAS PASCAL
S/D
El/La que suscribe, solicita a Ud. quiera disponer se le expida MATRICULA de
INSCRIPCION para cursar materias correspondientes a la carrera………………………………..
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a cuyo fin proporciona los siguientes datos:
MODALIDAD NO PRESENCIAL
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
APELLIDO:……………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRES:…………………………………………………………........................................................
TIPO DOCUMENTO (DU/LE/LC/CI/PA):…………. NRO.DOCUMENTO:…………………………………
ESTADO CIVIL: ………………………………………….. NACIONALIDAD:………………………………………….
FECHA NACIMIENTO:……………………………….. SEXO: ……..
LOCALIDAD DE NACIMIENTO………………………………………………………………………………………………
PROVINCIA NACIMIENTO …………………………………………………………………………………………………..
PAÍS NACIMIENTO ……………………………………………………………………………………………………………..
------------------------------------------------------------------------------------------------DOMICILIO DE PROCEDENCIA
CALLE NRO……………………………………………………………………………………………………………………………
PISO - DPTO. - BARRIO………………………………………………………………………………………………………
COD. POSTAL ……………….. LOCALIDAD………………………………………………………………………………
PROVINCIA………………………………………………….. PAÍS…………………………………………………………….
TELÉFONO………………………………………..... TELÉFONO ALTERNATIVO…………………………………..
E-MAIL ………………………………………………………………………………………………………………………………..
------------------------------------------------------------------------------------------------ESTUDIOS DE GRADO
TÍTULO:.………………………………………………………………………………………………………………………………
AÑO DE EGRESO:……………….
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE LO EXPIDIÓ:
NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………………………………..
C. POSTAL …………………… LOCALIDAD ………………………………………………………………………………..
PROVINCIA…………………………………………………. PAÍS …………………………………………………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------ACTIVIDAD LABORAL
OCUPACIÓN:
(_) ACTIVIDAD INDEPENDIENTE
(_)EMPRESARIO
(_)EMPLEADO
(_)NO TRABAJA
ORGANIZACIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………
HORAS/SEMANA:………………….
DOMICILIO: CALLE:………………………………………….. NRO:…………… COD. POSTAL:……………….
LOCALIDAD:………………………………………………. PROVINCIA:………………………………………………….
TELEFONO:…………………………………………………
CARGO:………………………………………………………. AREA:……………………………………………………………
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FIRMA DEL SOLICITANTE
La presente solicitud tiene carácter de declaración jurada.