solicitud de autorización de emplazamiento de máquinas de juego

ANEXO XV
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE EMPLAZAMIENTO DE
MÁQUINAS DE JUEGO.
Artículo 41.2 del Reglamento regulador de las Máquinas de Juego y de los Salones Recreativos y de Juego de la Comunidad de
Castilla y León, aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero. (B.O.C. y L. nº 27, de 9 de febrero de 2005)
AEM
Nombre:
DATOS DE LA
EMPRESA
OPERADORA.
(CL - 000000)
Representante:
N.I.F./C.I.F.:
Nº. Teléfono:
Dirección:
Localidad:
C. Postal:
Provincia:
Nombre/Razón social:
DATOS DEL
N.I.F./C.I.F.:
TITULAR DE LA
ACTIVIDAD DEL
Dirección:
ESTABLECIMIENTO
Localidad:
Nº. Teléfono:
C. Postal:
Provincia:
Nombre:
DATOS DEL
ESTABLECIMIENTO Dirección:
(XX - 00000)
DATOS DE LA
SOLICITUD.
C. Postal:
Localidad:
Provincia:
Tipo de máquinas.
Periodo pactado (2 a 5 años):
Número de máquinas.
NOTA: en el caso de que con la presente solicitud se pretenda sustituir una o dos máquinas amparadas por
boletín de situación vigente, señálese el número de guía o autorización de explotación de aquella:
1ª máquina Nº. ____________________
2ª máquina Nº ____________________
En ______________________________ a _______ de _________________________ de __________.
Firma de la empresa operadora.
Firma del titular de la autorización de instalación.
ILMO./A. SR./SRA. DELEGADO/A TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN _________________