COMUNICACIÓN DE EMPLAZAMIENTO

COMUNICACIÓN DE EMPLAZAMIENTO
Artículo 44 del Reglamento regulador de las Máquinas de Juego y de los Salones Recreativos y de Juego de la Comunidad de
Castilla y León, aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero, (B.O.C. y L. nº 27, de 9 de febrero de 2005)
Autorización de Emplazamiento Nº:
DATOS DE LA
MÁQUINA
Modelo:
Tipo:
Serie:
Número:
Nº de inscripción:
Fabricante:
Autorización de explotación nº:
Nº IAPA 168
MODELO 80
DATOS DE LA
EMPRESA
OPERADORA
Nombre:
N.I.F./C.I.F.:
Teléfono:
Dirección:
Localidad:
C. Postal:
Provincia:
DATOS DEL
Nombre:
ESTABLECIMIENTO Dirección:
DE DESTINO
Localidad:
C. Postal:
Provincia:
Nombre/Razón Social:
DATOS DEL
N.I.F./C.I.F.:
TITULAR DE LA
Dirección:
ACTIVIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO Localidad:
DÓNDE SE INSTALE
Teléfono:
C. Postal:
Provincia:
Fecha de comunicación de Emplazamiento:
Sello de la Administración y/o firma del funcionario.
_______________a_____de____________de________
DELEGACIÓN TERRITORIAL DE LA JUNTA DE
CASTILLA Y LEÓN EN
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teléfono de información administrativa 012