Solicitud y Anexos - Sede electrónica de Castilla y León

ANEXO I – Hoja 1
BORRAR
SOLICITUD DE BECAS Y AYUDAS DE FORMACIÓN DE OFERTA PARA TRABAJADORES DESEMPLEADOS
El abajo firmante D/Dña ………………….………………………………………………………….…………………………………….…,
con N.I.F. …………………………, con domicilio en………………………………………………………………………………………….. y con
domicilio a efectos de notificaciones en ……………………………………………………………………………………………………, código
postal …………………………………., provincia ……………………………, localidad ……….…………….………………………………...,
tfno.
………..………………......................,
tfno.móvil
....................……………………….,
correo
electrónico
………………………………………….……………………………….., en situación laboral de desempleado inscrito en la Oficina de
Empleo de …………………………………………………………. con fecha de demanda de ...……/..……/..……….
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
DECLARA bajo su responsabilidad:
Que ha participado en la acción formativa núm. ………………………….…………, con denominación
…………………………………………………..………..………………………………………………………..………………………………………………........,
grupo núm.1 …………,entre el .……/..……/....…… y el .……/.……/..……, en horario de ………………………..……,
impartido en laprovincia de……….……………....……, localidad…………………….………………..…., en el centro/entidad
beneficiaria …………………….……………….……….…., con domicilio en ……………….………………………………………., provincia
……………………………, localidad ……………………………………………., dentro del expediente núm.1 .………………….…………..
Que ha simultaneado entre el ....../….…/……… y el ....../….…/………la asistencia a la siguiente acción
formativa2: Acción formativa núm. ………………………….…………,
con denominación.........................………..………………………..………..……………………………, grupo núm.1 …………………,
entre el ….…/….…/...… y el ……/….…/...…, en horario de .……………………… impartido en la provincia de
……………………………….………………….,
localidad
………………..…..……,
en
el
centro/entidad
beneficiaria
…………………….……………….……….….,
con
domicilio
en
……………….……………………………………….,
provincia
………………………………, localidad …………………………., dentro del expediente núm.1 .………………….…………..,.
De conformidad con lo establecido en la ORDEN TAS/718/2008, de 7 de marzo, y la Orden
EYE/620/2010, de 27 de abril, SOLICITA la ayuda/beca que se indica a continuación:
 Ayuda de transporte diario:  urbano;  interurbano.
 Ayuda de transporte y manutención.
 Ayuda de alojamiento y manutención, más los desplazamientos inicial y final.
 Ayuda a la conciliación.
 Beca para personas con discapacidad.
DOCUMENTOS aportados:
 Billete de transporte.
 Ticket o factura.
 Contrato de arrendamiento, factura de hospedaje o cualquier otro medio documental acreditativo.
 Copia del libro de familia o documento que acredite el parentesco con la persona menor o dependiente.
 Declaración responsable de no haber rechazado oferta de trabajo o a participar en actividades de
formación, promoción o reconversión profesional en el plazo de un mes desde que se agotase el subsidio por
desempleo o la prestación contributiva. (Anexo II).
 Declaración responsable de composición e ingresos de los componentes de la unidad familiar (Anexo IV).
 Certificado del IMSERSO o de cualquier otro organismo competente de las Comunidades Autónomas que
acredite situación de dependencia.
 Otros documentos:……………………………………….............................................................………………………………..
DATOS BANCARIOS:
A fin de facilitar la transferencia de la ayuda/beca solicitada, DECLARA bajo su responsabilidad los
datos bancarios de la cuenta corriente de la que es titular:
IBAN
En ………………………………….…….. , a ……… de …………..…………….. de ………
Firma: ………………………………………………………………
GERENCIA PROVINCIAL DEL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO DE CASTILLA Y LEÓN EN ___________________.
1
Cumplimentar exclusivamente en planes de formación de oferta, dirigidos prioritariamente a trabajadores ocupados.
2
Si se solicita beca/ayuda por la participación en varias acciones formativas, se presentará una solicitud por cada beca/ayuda.
ANEXO I – Hoja 2
DECLARA bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos que consigna en la presente solicitud
y que cumple los requisitos exigidos para reunir la condición de beneficiario de la beca y/o ayudas/s
solicitada/s, que dispone de la documentación que así lo acredita, y que se compromete a mantener su
cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente al reconocimiento de la condición de beneficiario,
manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo de Castilla y
León cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo.
DECLARA bajo su responsabilidad, a efectos de lo preceptuado en el artículo 3 del Decreto
27/2008, de 3 de abril, por el que se regula la acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y
frente a la seguridad social, en materia de subvenciones, y en virtud de lo establecido en la disposición
transitoria segunda del mismo cuerpo legal:
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
1.- Que se encuentra al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y frente a la
Seguridad Social.
2.- Que no mantiene deudas o sanciones de naturaleza tributaria en periodo ejecutivo con la Hacienda
de la Comunidad de Castilla y León, salvo que se encuentren aplazadas, fraccionadas o cuya
ejecución estuviese suspendida.
3.- Que no es deudor por resolución de procedencia de reintegro.
DECLARA bajo su responsabilidad, de conformidad con lo establecido el artículo 35.2 de la Ley
5/2008, de 25 de septiembre, de Subvenciones de la Comunidad de Castilla y León, para la realización del
objeto de la subvención, que no ha solicitado ni recibido ninguna beca o ayuda para la misma finalidad, por
cualquier otro órgano de la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León o cualquier otra
Administración nacional o comunitaria.
AUTORIZA a la Administración autonómica, si procede, en cualquier momento, electrónicamente
o por otros medios, a realizar las comprobaciones y obtener las certificaciones necesarias para acreditar los
presupuestos fácticos y verificar la conformidad de los datos de las declaraciones responsables contenidas en
la misma, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5.2 de la Orden ADM/941/2009, de 2 de mayo, por la
que se desarrolla el Decreto 23/2009, de 26 de marzo (B.O.C.yL. nº 81, de 4 de mayo), y en concreto:
 Da su consentimiento para que se consulten los datos de identidad.
 Da su consentimiento para que se verifique el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y frente a la
Seguridad Social.
 Da su consentimiento para que se consulte el servicio de verificación de datos de residencia.
Se entenderá que no autorizan para la obtención de los datos si no se cumplimenta correctamente
este apartado, dando lugar a la obligación de aportar la documentación necesaria para tramitar el
procedimiento.
A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de
Carácter Personal (LOPD), el firmante autoriza el tratamiento de los datos personales (incluyendo su
recogida por la entidad beneficiaria para su transmisión por ésta por los medios que procedan
–telemáticos inclusive – al servicio Público de Empleo de Castilla y León, de conformidad con el RD 395/2007
y la Orden TAS/718/2008, así como su incorporación en los correspondientes ficheros) incorporados en la
solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la acción formativa cuya beca o ayuda se solicita,
para la evaluación, gestión, concesión, en su caso, control y seguimiento de la beca o ayuda solicitada, por
el Servicio Público de Empleo de Castilla y León, sito actualmente en la calle Jacinto Benavente, 2, en Arroyo
de la Encomienda (Valladolid).
El firmante podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición relativo a
este tratamiento del que es responsable el Servicio Público de Empleo de Castilla y León, dirigiéndose por
escrito al mismo, en su sede sita en la calle Jacinto Benavente, 2, Arroyo de la Encomienda (Valladolid), en
los términos de la normativa vigente.
Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o para sugerencias de mejora de
este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.
DECLARACIÓN RESPONSABLE
El
abajo
firmante
…………………………
D/Dña
y
……………………………………………………….…………….……………………….…,
con
domicilio
a
efectos
de
……………………………………………………………………………………………………………………………………………,
con
notificaciones
código
N.I.F.
en
postal
…………………………………., provincia………………………….., localidad …………………….……………………….., a efectos de la
solicitud de becas y ayudas de formación de oferta para trabajadores desempleados
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
ANEXO II
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
No haber rechazado ofertas de trabajo adecuadas ni haberse negado a participar en actividades de
promoción, formación o reconversión profesional en el plazo de un mes desde que se agotase el subsidio por
desempleo o la prestación contributiva.
En ……………………..……………………….., a ……. de ………..………….. de …….........
Firma: …………………………………………………………………
GERENCIA PROVINCIAL DEL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO DE CASTILLA Y LEÓN ____________________.
ANEXO III
ASISTENCIA DE PARTICIPANTES DESEMPLEADOS QUE PARTICIPAN EN FORMACIÓN DE OFERTA SOLICITANTES DE BECAS/AYUDAS.
Nº DE EXPEDIENTE _______________________ ENTIDAD FORMATIVA ________________________________________________________ C.I.F. _____________________
CENTRO IMPARTIDOR _________________________________________________________________ Nº REGISTRO ____________________ C.I.F. _____________________
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
PROVINCIA_______________________________________ LOCALIDAD____________________________________
DENOMINACIÓN DE ACCIÓN FORMATIVA: ____________________________________________________________________________________________________________
CONVOCATORIA/PROGRAMACIÓN
DE
LA
ACCIÓN
FORMATIVA:
Resolución
de
…….../...…..…/.............. del Servicio Público de Empleo de Castilla y León (BOCyL
nº…….....….de........…….de…....................................................de…..................……).
DESARROLLADA EN LA PROVINCIA _________________________________ LOCALIDAD ___________________________________________________________________
Nº ACCIÓN FORMATIVA/Nº CURSO 1_____ Nº GRUPO1 ______ FECHA INICIO ____/____/_____
FECHA FIN ____/ ____ / ______
TOTAL HORAS LECTIVAS _______ TOTAL DÍAS LECTIVOS _______
APELLIDOS
NOMBRE
N.I.F.
N.I.S.S.
DÍAS DE
ASISTENCIA2
FALTAS DE ASISTENCIA
JUSTIFICADAS
D/Dña. …………………………………………………………………… como responsable del centro/entidad beneficiaria indicada en el encabezamiento, certifica
la veracidad de los datos expresados en este impreso.
En …………………..…......……, a …..….. de ……........………………………. de ….....…
Hoja ____ de ____
GERENCIA PROVINCIAL DEL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO DE CASTILLA Y LEÓN ________________.
1
2
Cumplimentar exclusivamente en planes de formación de oferta, dirigidos prioritariamente a trabajadores ocupados.
La falta de asistencia injustificada de más de tres días en un mes, el abandono injustificado y/o la exclusión del alumno del curso, suponen la pérdida del derecho a percibir beca y/o ayuda, por lo
que, en ese caso, se consignará BAJA en esta casilla.
ANEXO IV
DECLARACION RESPONSABLE DE COMPOSICIÓN E INGRESOS DE LOS
COMPONENTES DE LA UNIDAD FAMILIAR
D/Dña……………………………………………………………………………………….., con N.I.F…………………………, y
con
domicilio
a
efectos
de
notificaciones
en
…………………………………………………………………………………………………………………………………………,
código postal………………, provincia ……..………………..……………, localidad……………………………….
en calidad de solicitante, y todos los miembros integrantes de la unidad familiar abajo
firmantes, a efectos de la solicitud de becas y ayudas de formación de oferta
para trabajadores desempleados.
DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD
Que la unidad familiar se compone por los integrantes que se relacionan a continuación:
Nº IAPA: 1626. Modelo nº 1562
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
RELACION CON EL
SOLICITANTE*
FIRMA
SOLICITANTE
TOTAL
*cónyuge, pareja de hecho, descendiente … etc
 Los arriba firmantes AUTORIZAN al Servicio Público de Empleo de Castilla y León a realizar las
comprobaciones y obtener las certificaciones necesarias que permitan verificar en cualquier momento,
electrónicamente o por otros medios, la conformidad de los extremos contenidas en la misma, de acuerdo con lo
dispuesto en el artículo 5.2 de la Orden ADM/941/2009, de 2 de mayo, por la que se desarrolla el Decreto
23/2009, de 26 de marzo (B.O.C.yL. nº 81, de 4 de mayo).
 Los arriba firmantes NO AUTORIZAN (en este caso deberán acreditar las circunstancias a que se refieren la
autorización denegada).
 Los arriba firmantes AUTORIZAN al Servicio Público de Empleo de Castilla y León a realizar las
comprobaciones necesarias de su nivel de rentas.
 Los arriba firmantes NO AUTORIZAN (en este caso, previo requerimiento, deberán aportar certificado de la
Agencia Tributaria de sus ingresos)
En…………………………………………….., a.....…….de …………………………………de ….
GERENCIA PROVINCIAL DEL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO DE CASTILLA Y LEÓN _____________.
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