SOLICITUD (655 kbytes) - Junta de Castilla y León

RENUNCIA A LA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE EMPLAZAMIENTO
DE MÁQUINAS DE JUEGO
(Artículo 42.2 del Reglamento regulador de las Máquinas de Juego y de los Salones Recreativos y de Juego de la Comunidad de Castilla y León,
aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero. (B.O.C. y L. nº27, de 9 de febrero de 2005)
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Código empresa operadora: C L - _ _ _ _ _ _
Representante:
N.I.F./C.I.F.:
Nº.Teléfono:
Dirección:
C. Postal:
Localidad:
Provincia:
DATOS DEL TITULAR
DE LA ACTIVIDAD
DEL
ESTABLECIMIENTO
Nombre/Razón social:
N.I.F./C.I.F.:
Nº.Teléfono:
Dirección:
C. Postal:
Localidad:
Provincia:
Nombre:
DATOS DEL
ESTABLECIMIENTO
Código IAPA: n.º 871
Modelo: n.º 433
DATOS DE LA EMPRESA
OPERADORA
Nombre:
Código del establecimiento: _ _ - _ _ _ _ _ _
Dirección:
C. Postal:
Localidad:
*
Provincia:
Códigos de establecimiento : AL (Almacén), B (Bar), C (Casino), CM (Camping), CO (Centro de Ocio), HB (Bar), HC (Cafetería), HO (Hotel), RC
(Centro de Recreo Familiar), RE (Restaurante), RF (Recinto Ferial), SA (Salón Recreativo), SB (Salón de Juego)
Lugar a efecto de notificaciones:
□
Domicilio del interesado
□
Domicilio del representante
AUTORIZACIÓN DE EMPLAZAMIENTO A LA QUE SE RENUNCIA Nº.: __________________________
En _________________________ a _____ de ___________________ de _________
Firma (Poner X donde proceda)
□ Titular establecimiento.
□ Empresa operadora.
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administrativa 012
ILMO./A.SR./SRA. DELEGADO/A TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN _________________________
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