DENUNCIA DE SINIESTRO
Seguro de Desempleo Involuntario
PÓLIZA
CERTIFICADO
NRO. DE SINIESTRO
SELLO DE ENTRADA A CORPORACIÓN
INFORME DEL CONTRATANTE/DENUNCIANTE
1. Apellido y nombres / Razón Social del Tomador
TIPO DE DOCUMENTO:
DNI LE LC CI CUIT
NRO.
-
-
Domicilio
CÓD. POSTAL
NRO.
LOCALIDAD
PISO
PROVINCIA
DTO.
TELÉFONO
2. Apellido y nombres del Asegurado
TIPO DE DOCUMENTO:
DNI LE LC CI CUIT
NRO.
-
-
Nacido en
Fecha
Domicilio
CÓD. POSTAL
Estado Civil
NRO.
LOCALIDAD
PISO
PROVINCIA
3. Monto Cubierto de deuda / Consumo
DTO.
TELÉFONO
Datos del crédito y/o Servicio Cubierto
4. Apellido y nombres / Razón Social del EMPLEADOR
TIPO DE DOCUMENTO:
DNI LE LC CI CUIT
NRO.
-
Domicilio
CÓD. POSTAL
Fecha de Ingreso al Empleo
NRO.
LOCALIDAD
PISO
DTO.
PROVINCIA
Fecha de Egreso DEL Empleo
Ocupación o cargo al momento del Egreso:
Causas del Egreso:
Percibe algún otro ingreso o Renta por su Profesión u Ocupación?:
MONTO
SI NO
| En caso afirmativo especificar:
DESDE:
ORIGEN DEL INGRESO O RENTA
$
5. DETALLE DE CONSTANCIAS A ENVIAR:
Fotocopia Legalizada de Telegrama de Despido.
Recibo de pago en concepto de Liquidación Final.
Certificado de baja en AFIP.
Recibo Fondo de Desempleo o Declaración Jurada que certifique la condición de desempleado.
Otros:
6. Aclaraciones:
Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento a Sancor Cooperativa de Seguros Ltda. para recabar cualquier información
necesaria para la comprobación del desempleo involuntario, autorizando por el presente la entrega de información a quien corresponda.
LUGAR: _________________________________________
FECHA: ______/______/ ______
1730 – 106 – Denuncia de Siniestro Desempleo Involuntario – DS 001 – Vigencia: 01-01-14 1000.
_____________________________________
FIRMA DEL ASEGURADO
0
