BLCFS ASSESSMENT/INTAKE FORM 7/01/12

BLCFS ASSESSMENT/INTAKE FORM
7/01/12-6/30/13
Client No: __________________________________________
Apellido: _________________________________________________Nombre: __________________________________________________
Dirección: ________________________________________________Ciudad: ___________________________ Código Postal: ___________
Nro. de teléfono: ___________________________________________Nro. de teléfono móvil: ______________________________________
El derecho a la privacidad está protegido por el Acta del Gobierno de Minnesota sobre la Práctica de Datos (MN Government Data Practices
Act). Usted da autorización a Big Lake Community Food Shelf [BLCFS] para buscar o hacer público información personal sobre usted y/o su
familia cuando esto es necesario para evaluar o remediar su situación. Le pedimos información personal, pero legalmente usted no tiene que
darla. Usted tiene el derecho del tratamiento seguro de su información. Tiene el derecho de ver su archivo, de solicitar cambios con respecto
a su archivo, y de solicitar la eliminación de su archivo.
Yo, ______________________________________________ acepto la liberación plena y descarga del donante original y el BLCFS de todas
y cada una reclamaciones, causas o otras responsabilidades de daños o indemnización resultantes de la condición de los alimentos donados
o de mi presencia en el BLCFS. Yo acepto declarar inocente a BLCFS y los donantes originales en casos de cualquier responsabilidad, daño,
gasto, reclamación, o pleito que surja del almacenamiento e uso de la comida donada. Incluye los daños personales o materiales o cualquier
pérdida que sufren a consecuencia de estar en el establecimiento del BLCFS. También incluye las acciones de los empleados del BLCFS, los
voluntarios, u otras personas que se encuentran en la propiedad, incluso a los actos de negligencia.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
Yo soy elegible para recibir TEFAP artículos de comida porque yo soy un residente de Minnesota, y yo recibo o participo en los servicios y
programas que siguen, O, porque mis ingresos son del nivel de 200% o menos de las guías federales de pobreza, lo que es definido en la
casilla de abajo. ‘Eligibilidad es concedida a todas las personas en situaciones de emergencia y afligidas por desastres.’ De acuerdo a la
ley federal y las reglas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos esta institución tiene prohibida la discriminación en base a
raza, color, origen nacional, género, edad, o discapacidad. Para presentar una queja de discriminación, escriba a USDA, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Ave., SW, Washington, DC 20250-9410 o llame (gratis) al [866] 632-9992 [voz]. Personas con
discapacidades auditiva o del habla pueden contactar con USDA por medio del Servicio Federal de Relevo (Federal Relay Service) al
[800] 877-8339 o [800] 845-6136 [español].
Firme aquí si está de acuerdo: __________________________________________________________ Fecha: ____________________
Razón de la necesidad de asistencia ________________________________________________________________________________
Por favor marque todos los programas que solicite.
GA Asistencia
General
MAC Mujeres y
niños
MFIP Programa de
Inversión Familiar
de MN
MFSA
MN Care
Asistencia de
seguros de MN
NAPS Asistencia
nutricional de edad
avanzada
SSI Ingreso
Suplementario de
Seguridad
WIC Mujeres,
bebés y niños
Child Care Assistance
Ayuda a familias con niños
Energy Assistance
Asistencia de energía
Food Support/Food Stamps
Asistencia de comida
Head Start
El programa preescolar
Reduced/Free lunch/breakfast
Comida gratis o reducida de las
escuelas
Section 8
La sección 8
Transitional Housing
Programa de hogar transitorio
Weatherization
Asistencia de climatización
Elegibilidad de ingresos: 200% del nivel federal de la pobreza.
[Para cada miembro adicional agregue $7,920 por año.]
Tamaño de la
familia
Uno
Ingreso anual Desde: Julio 2012
Dos
$30,260
Tres
$38,180
Cuatro
$46,100
Cinco
$54,020
Seis
$61,940
Siete
$69,860
Ocho
$77,780
$22,340
NIÑOS que viven con usted(es) [los menores de 18 años]
Nombre
Fecha de Nombre
nacimiento
Fecha
de
nacimiento
ADULTOS que viven en el hogar [entre 18 y 64 años]
Nombre
Fecha de Nombre
nacimiento
Fecha
de
nacimiento
Personas de EDAD AVANZADA que viven con usted(es) [los mayores de 65 años]
Nombre
Fecha
de Nombre
nacimiento
Fecha
de
nacimiento
CLIENTE: Firme aquí cada vez que visite
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Cambios de los miembros del hogar [adiciones/sustracciones]
Fecha:
Fecha:
Fecha:
SOLO PARA USO DE LA AGENCIA/FOR AGENCY USE ONLY
DATE
INITIALS
POUNDS OF FOOD
R/V: 10/10; 01/11, 6/11
[Check ID and Proof of Residency]
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