Ayuntamiento de SEIRA Expte. Nº……… Impreso: LiAcl Solicitud LICENCIA INICIO ACTIVIDAD AMBIENTAL CLASIFICADA 1. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre/Apellidos ................................................................................................. DNI ....................................... Dirección a efectos de notificación ...................................................................................................................... Población ............................................................................ C.P ............................. Provincia ........................... Teléfono/s ................................................. Fax ..................................... E-mail ................................................. En nombre propio. En representación de ............................................................................................................... - DNI/NIF .................................................................................................................... - Dirección / Razón Social ........................................................................................... - Población .................................................... C.P .................... Provincia .................... - Teléfono/s ................................ Fax .......................... E-mail .................................. 2. DATOS DE LA LICENCIA AMBIENTAL ACTIVIDAD CLASIFICADA OTORGADA Descripción de la actividad ............................................................................................................................................. Ubicación de la actividad (dirección, población) ............................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... Identificación de la Licencia Ambiental de Actividad Clasificada otorgada: Nº expediente ................................................................ Nº Resolución Licencia ................................................. Fecha Resolución Licencia ............................................ 3. DOCUMENTACION APORTADA Documentación que acredite que las obras e instalaciones se han ejecutado de acuerdo con lo establecido en la Licencia Ambiental de actividades clasificadas, (art. 72.2 de la Ley 7/2006, de protección ambiental de Aragón), consistente en: Certificado del técnico director de la ejecución en el que se especifique la conformidad de la instalación o actividad a la Licencia otorgada. En su caso, Acta donde se recoja que se ha comunicado a los trabajadores, si los hubiera, o a sus representantes la solicitud de licencia de inicio de la actividad. Otros documentos ............................................................................................................................... Ayuntamiento de SEIRA 4. SOLICITO Licencia de Inicio de Actividad para la que le fue otorgada la Licencia Ambiental de Actividad Clasificada descrita, conforme a lo dispuesto en el art. 72.1 de la ley 7/2006, de protección ambiental de Aragón, y en su caso: Derecho de enganche a la red de agua y alcantarillado municipal de la construcción, previo pago de la liquidación efectuada con cargo a la Ordenanza Fiscal Nº 20 reguladora de la “Tasa por distribución de agua a domicilio, incluidos los derechos de enganche” y Nº 5 reguladora de la “Tasa de alcantarillado”; de conformidad con lo dispuesto en el art.155 del Decreto 347/2002, de 19 de noviembre, del Gobierno de Aragón, por el que se aprueba el Reglamento de Bienes, Actividades, Servicios y Obras de las Entidades Locales de Aragón. En Seira, a ............................... de ......................................... de ........................ Fdo ...................................................................................... ILMO. SR. ALCALDE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SEIRA Los datos personales reseñados en este documento serán incluidos en el fichero informático del Registro General de Entradas y Salidas de documentos, que tiene por finalidad la constancia y control de las comunicaciones externas del Ayuntamiento, y la constancia administrativa de los expedientes que se tramitan. En relación con estos datos se podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los términos establecidos por los artículos 8/15 a 17 de la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose al Alcalde, como responsable del tratamiento. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vía Pirenaica º 8 - 22463 Seira. Tel: 974.55.31.31 / Fax: 974.55.38.30 [email protected]