forma médica

FORMA MÉDICA
Estatura:
¿Te encuentras en buena
condición de salud?
En caso de haber contestado no,
favor de explicar:
Tipo de
Sangre:
Peso:
Si
No
¿Actualmente estás en tratamiento médico por
algún problema físico?
Favor de
explicar:
Si
¿Eres diabético(a)?
Si
No
¿Alguna vez has tenido epilepsia?
Si
No
¿Eres asmático(a)?
Si
No
¿Tienes problemas de corazón?
Si
No
¿Tienes o has tenido algún
desorden alimenticio?
Si
No
No
¿Qué enfermedades has tenido en los
últimos 5 años?
¿Has estado en tratamiento por algún
problema emocional?
Si
No
Si así es, favor de
explicar:
¿Eres alérgico a algún alimento,
Si
medicamento, insecto, etc?
Si así es, indica a qué eres alérgico, ¿cuál es el efecto o
reacción y como lo controlas?
¿Estás tomando algún medicamento?
Si así es, favor de
explicar:
Si
No
No
¿Estás bajo alguna dieta alimenticia por
razones médicas?
Si así es, favor de
explicar:
Si
No
¿Crees que necesitarás asistencia o consulta médica
estando en el extranjero?
Si así es, favor de
explicar:
Si
No
Favor de indicar con una “X” cuál o cuáles de las siguientes
enfermedades virales has padecido:
Rubéola
Sarampión
Varicela
Paperas
Hepatitis
Viruela
Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir durante tu estancia en el
extranjero, favor de describirla a continuación:
Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré al
Departamento de Programas Internacionales antes del comienzo del programa en el
extranjero, cualquier información relevante que cambie lo expuesto anteriormente.
Comprendo que el propósito de este reporte es únicamente de información y no implica
que el ITESM tenga responsabilidad alguna sobre mi salud.
Matrícula: ___________ Nombre y firma del alumno:
_______________________________________________________________________
Fecha: ______________ Nombre y firma de padre o tutor:
______________________________________________________________________