forma%20médica - Programas Internacionales

PROGRAMAS DE VERANO EN EL EXTRANJERO
2014
Forma médica
El propósito de esta forma, es contar con información médica que pudiera ser necesaria durante tu estancia en
el extranjero. La información proporcionada en esta forma será tratada confidencialmente y utilizada
solamente por el maestro coordinador del grupo y/o el coordinador del programa en la universidad extranjera.
De esta manera, se te podrá brindar una atención médica rápida y correcta al momento de requerirse.
NOMBRE: ______________________________________
MATRICULA: _________________
NOMBRE DEL CURSO:___________________________________________________________
SEXO: F
M
ESTATURA: ________
PESO: _________ TIPO DE SANGRE: _______
¿Te encuentras en buena condición
Si no, favor de explicar:
física? SI
NO
¿Actualmente estás en tratamiento
Si así es, favor de explicar:
médico por algún problema físico?
SI
NO
¿Eres diabético?
¿Has tenido epilepsia?
¿Eres asmático?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
¿Tienes problemas del corazón?
¿Tienes o has tenido algún desorden alimenticio?
SI
NO
¿Qué enfermedades has tenido en los últimos 5 años?
¿Has estado en tratamiento por algún
problema emocional?
SI
NO
¿Eres alérgico a algo?
SI
NO
Si así es, favor de explicar:
Si es así, ¿a qué eres alérgico y qué efecto produce el contacto con el
agente alergénico?
¿Estás tomando algún medicamento?
Si así es, favor de explicar:
SI
NO
¿Estás bajo alguna dieta alimenticia por Si así es, favor de explicar:
razones médicas?
SI
NO
¿Crees que necesitaras asistencia o
Si así es, favor de explicar:
consulta médica durante el curso?
SI
NO
Favor de indicar cuál o cuáles de las siguientes enfermedades virales has padecido:
Rubéola
Sarampión
Varicela
Paperas
Hepatitis
Viruela
Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir durante tu estancia en el extranjero, favor de
anexarla a esta forma.
Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré a la Dirección de
Programas Internacionales antes del comienzo del programa en el extranjero, cualquier información relevante
que cambie lo expuesto anteriormente. Comprendo que el propósito de este reporte es únicamente de
información y no implica que el ITESM tenga responsabilidad alguna sobre mi salud.
Firma del alumno
Fecha: