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Programas Internacionales
Solicitud de Admisión Verano
Nombre del Verano y País
Fecha
Documentos a entregar
Nombre completo:
Matrícula:
Carrera:
Pega aquí tu
fotografía
Campus:
Semestre Actual:
Promedio acumulado:
Género (masculino o femenino:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Información General
Domicilio (Calle y Número)
Colonia
Ciudad o Municipio y Estado
C.P.
Teléfono(s)
Fax
Celular
Dirección de correo electrónico
Nacionalidad
Número de pasaporte
Vigencia del pasaporte
Información Médica
Estatura:
¿Te encuentras en buena condición de
salud?
En caso de haber contestado no, favor de
explicar:
Peso:
Si
Tipo de Sangre:
No
¿Actualmente estás en tratamiento médico por algún
problema físico?
Si
Favor de explicar:
¿Eres diabético(a)?
Si
No
¿Alguna vez has tenido epilepsia?
Si
No
¿Eres asmático(a)?
Si
No
¿Tienes problemas de corazón?
Si
No
¿Tienes o has tenido algún desorden
alimenticio?
Si
No
¿Qué enfermedades has tenido en los últimos 5
años?
No
¿Has estado en tratamiento por algún problema
emocional?
Si
No
Si así es, favor de explicar:
¿Eres alérgico a algún alimento, medicamento, insecto,
Si
etc?
Si así es, indica a qué eres alérgico, ¿cuál es el efecto o reacción y como lo
controlas?
¿Estás tomando algún medicamento?
No
Si
No
Si
No
Si así es, favor de
explicar:
¿Estás bajo alguna dieta alimenticia por razones
médicas?
Si así es, favor de
explicar:
¿Crees que necesitarás asistencia o consulta médica estando en el
extranjero?
Si así es, favor de
explicar:
Si
No
No
¿Fumas? Si
Menciona si eres alérgico a algún alimento, medicamento, etc. _____________________________
Favor de indicar con una “X” cuál o cuáles de las siguientes enfermedades virales has
padecido:
Rubéola
Sarampión
Varicela
Paperas
Hepatitis
Viruela
Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir durante tu estancia en el extranjero, favor de describirla a
continuación:
Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré al Departamento
de Programas Internacionales antes del comienzo del programa en el extranjero, cualquier
información relevante que cambie lo expuesto anteriormente.
Comprendo que el propósito de este reporte es únicamente de información y no implica que el ITESM
tenga responsabilidad alguna sobre mi salud.
Matrícula: ___________
Nombre y firma del alumno: ___________________________________________
Fecha: ______________
Nombre y firma de padre o tutor: _______________________________________
Visto bueno del Director de Carrera ____________________________________________________________