Programa Jóvenes en Acción PARTE I: HISTORIA MÉDICA Nombre
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Programa Jóvenes en Acción PARTE I: HISTORIA MÉDICA Nombre completo: _________________________________________________________________________ Apellidos y nombres Masculino _____ Femenino ____ Fecha de nacimiento_________________________ mes / día / año Fechas del programa al que asiste __________________________ Su dirección postal _________________________________________________________________________ ___________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________ Ciudad Estado Código postal Número telefónico (incluya clave LADA) __________________________________________________ FECHA DE VACUNAS (Estas son el mínimo requerido) Paperas_______________________________________ La difteria / tétano ______________________________________ (se requiere un plazo de 10 años) Sarampión____________________________________ Polio _____________________________________________ Primera fecha Sarampión____________________________________ Prueba cutánea de TB Fecha_________________________ Segunda fecha (se requiere dentro de un año antes de la fecha del programa) Rubéola_____________ □ Negativo □ Positivo (si es positivo, se requieren rayos X) HISTORIA DE LA FAMILIA Edad Estado de Salud ¿Algún miembro de su familia inmediata ha tenido: Padre _____ ____________________ Tuberculosis _____ Asma_____ Madre _____ ____________________ Diabetes _____ Cáncer _____ Hermanos _____ ____________________ Enfermedad del corazón _____ Otros____ Hermanas _____ ____________________ Epilepsia/convulsiones _____ HISTORIA PERSONAL - Por favor, indique si ha tenido: □ Tuberculosis Cirugías: Alergias: □ Escarlatina □ Apéndice □ Eccema □ Sarampión □ Amígdalas □ Asma □ Rubeola □ Hernias □ Fiebre de heno □ Varicela □ Otras __________________________ □ A algún alimento o □ Fiebre reumática medicamento (favor de indicar) □ Otros ________________ □ Hepatitis Hábitos (cuánto y con qué frecuencia) □ Malaria □ Alcohol__________________________ □ Paperas □ Tabaco__________________________ □ Polio □ Otros __________________________ □ Otros __________________________ EXAMEN DE LAS ENFERMEDADES PASADAS Y SÍNTOMAS Por favor responda a las siguientes preguntas, agregando hojas adicionales si es necesario. A. ¿Ha tenido algún problema por el cual hayan restringido su actividad física en los últimos cinco años? (Dar razones y duración.) _________________________________________________________________________ ___________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________ B. ¿Ha consultado o ha recibido tratamiento en alguna clínica, médico u otro profesional de la salud en los últimos cinco años (que no sean los chequeos de rutina)? (Detalle). _________________________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________ C. En los últimos cinco años, ¿ha consultado o ha recibido tratamiento de un psiquiatra, psicólogo clínico, consejero sobre drogas / alcohol, u otro profesional de salud mental? En caso afirmativo, de una explicación a continuación, y pida que su consejero o médico complete la Parte III. _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ D. En caso de haber sido hospitalizado(a), proporcione una lista con diagnóstico(s) y fecha(s). _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ E. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad aguda grave? (Detalle). _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ F. ¿Tiene alguna enfermedad crónica o recurrente, o lesión permanente, herida crónica o una discapacidad física? (Detalle). _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ G. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a algún medicamento, ya sea con receta médica o de venta libre? (Detalle). _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ H. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a vacunas anteriores? (Explique.) _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ I. ¿Está usted tomando algún medicamento (incluidos los anticonceptivos orales)? (Listar y dar detalles.) _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ J. ¿Recibe actualmente inyecciones de antígeno / inmunoterapia o medicamentos para la alergia? (Listar) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________ K. ¿Tiene alguna restricción de dieta por razones de religión? (Explique.) _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ L. ¿Tiene algún hábito que pueda afectar negativamente su salud? (Explique.) _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ Por favor de indicar si ha tenido: □ Fiebre inexplicable □ Problemas del sistema inmune □ Úlcera estomacal □ Aumento o pérdida de peso reciente □ Soplo cardíaco □ Problema de vesícula biliar □ Problemas con los ojos □ Palpitaciones cardíacas □ Hernia (ruptura) □ La pérdida de audición □ Dolor en el pecho, presión □ Cálculo renal □ Sinusitis □ Tos crónica □ Depresión □ Sarpullido (roncha) crónica □ Dificultad para respirar □ Dolores de cabeza fuertes □ Anemia □ Dolor abdominal Solo para mujeres □ Problemas de sangrado o coagulación □ Indigestión crónica □ Menstruación irregular □ Cáncer o leucemia □ Diarrea crónica □ Calambres □ Epilepsia □ Dolor / inflamación de articulaciones □ Flujo excesivo □ Mareo recurrente □ Problemas de espalda □ Albúmina o sangre en la orina □ Rodilla u otras articulaciones que se falsean □ Deterioro de uso de alguna extremidad □ Mareos o desmayos recurrentes Comentario sobre cualquier problema que haya marcado arriba: _________________________________________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________ Firma del solicitante_______________________________________________________________ Fecha _________________________ mes / día / año Firma del padre /madre o tutor legal_______________________________________________________ Fecha ____________________ (si el solicitante es menor de 18) mes / día / año Persona de contacto en caso de emergencia________________________________________ Teléfono(s) __________________ De casa: _________________________ Oficina: ________________________ Celular: _____________________________ Correo electrónico: ________________________________________________ Relación con el(la) participante: ___________________________________ Nombre del programa: ______________________________________________________ Fecha de inicio _________________ mes / día / año
