DCI FIEBRE REUMÁTICA.SEMANA 7

DCI CLINICA-III.
SEMANA 7 TEMA: FIEBRE REUMÁTICA.
Participantes: Estudiantes de 3er año, estudiantes de 6to año que se encuentren en la
comunidad, otros estudiantes, residentes y profesores del ASIC.
Paso 1: Presentación de Caso. (Se les debe presentar este problema a los estudiantes y
profesores, para su discusión). Entregar desde días antes para su preparación adecuada,
dándoles solo el problema y los objetivos o las preguntas y la bibliografía.
Paciente RBG, femenina, de 16 años de edad, proveniente de hogar con malas condiciones
higiénicas y hacinamiento, que ingresa en un Hospital General Clínico Quirúrgico Universitario,
por Poliartritis.
APP. Varicela a los 6 años.
APF: no se refiere.
Interrogatorio:
Se refiere faringoamigdalitis aguda hace aproximadamente 4 meses. Se inició tratamiento
ambulatorio con Penicilina, pero se suspendió al segundo día, por presentar dolores articulares,
ya que se interpretó como una reacción medicamentosa. Mejoró con Paracetamol, Azitromicina
y reposo. Después ha tenido decaimiento progresivo, artralgias y pérdida del apetito.
Hace siete días presenta fiebre moderada hasta 38.6oc, sudoraciones e inflamación de las
articulaciones, para lo cual ha llevado tratamiento con analgésicos-antipiréticos. Inicialmente la
toma articular fue en las rodillas, que fue mejorando, reapareciendo los signos en ambos codos.
Presenta palpitaciones, dolor retroesternal y sensación de falta de aire y soplo cardíaco no
preexistente, por lo cual se decide remitir para ingresar.
Examen físico:
Paciente leptosómica, consciente, lúcida, pálida, con temperatura axilar: 37.5oc,
Piel y mucosas ligeramente pálidas, eritema claro circinado en parte anterior del tórax.
TCS no infiltrado.
Dolor, rubor, calor e impotencia funcional de ambas articulaciones de los codos.
Tórax de configuración normal, expansibilidad torácica normal. Percusión normal. Murmullo
vesicular conservado excepto en las bases donde está ligeramente disminuido, con algunos
crepitantes finos. Resto no se explora
FC: 110 x mto. Tonos rítmicos. Latido de la punta visible y palpable en 6to espacio intercostal y
por fuera de la línea media clavicular. Soplo holosistólico III/VI en ápex, que irradia hacia axila
izquierda. Presencia de un tercer ruido
Abdomen plano, blando, depresible, difusamente doloroso a la palpación profunda .No
viceromegalia. Ruidos hidroaéreos normales.
Laboratorio: Anemia ligera normocítica-normocrómica; leucocitosis moderada y con diferencial
normal; exudado faríngeo negativo. Proteína C reactiva positiva. Antiestreptolisina O 400 Uds.
Todd
Telecardiograma: Cardiomegalia a expensa de cavidades izquierdas y algunas imágenes
congestivas hilio basales bilaterales.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, taquicárdicos, tendencia de desviación del eje hacia la
izquierda.
Se inicia tratamiento con:
Reposo.
Dieta blanda hiposódica. Aporte de jugos y frutas a libre demanda.
Monitoreo cardiovascular.
Prueba de reacción a penicilina. Negativa. No se evidenció alergia.
Penicilina Benzátinica 1, 200,000 Uds. IM dosis única.
Penicilina Procaínica 1, 000,000 Uds. diarias IM x 10 días
Aspirina 1tb cada 6 horas VO.
Prednisolona 40 mgs / día EV. Al final en dosis decreciente y vía oral
Furosemida 20 mgs cada 8 horas EV. Al final en dosis decreciente y vía oral
Se da alta a la paciente mejorada a los 21 días, sin artritis, ni fiebre, ni disnea, FC 88xmto, buen
estado general, persiste soplo en ápex, menos intenso, Rx tórax normal. Índice cardiotorácico
límites normales.
Se indica tratamiento de mantenimiento y seguimiento médico ambulatorio.
Paso 2: Discusión clínica del caso. (Se abre a debate el caso, desde el punto de vista clínico en
primer lugar, comenzando por los estudiantes de 3er año y luego escalonadamente a
estudiantes de años superiores de encontrarse presentes, luego a residentes y por último a
especialistas)
Preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio e interpretación del caso:
1. Resumir las características semiográficas de los síntomas y signos cardíacos y extra cardíacos
en orden cronológico. Identificar signos mayores y menores presentes.
2. Plantear los síndromes presentes en la paciente.
3. Explique posible relación etiopatogénica entre antecedentes de faringoamigdalitis aguda
referido y el cuadro actual.
4. Plantear diagnóstico nosológico y explique relación entre los síndromes planteados que pueden
explicar diagnóstico nosológico único.
5. Explique las lesiones anatomopatológicas atribuibles a la Fiebre Reumática que pudieran
encontrarse en el corazón.
6. Interpretar las alteraciones analíticas que se presentan en el caso que se discute.
7. Establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades.
8. Explique qué procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas y preventiva se
pudieron desarrollar durante el primer brote ,4 meses atrás, para evitar el desarrollo de
esta enfermedad y la aparición de la afectación cardiovascular.
9. Analice críticamente, valore, la terapéutica empleada.
10. Una vez ocurrido todos los eventos que se relatan, explique en qué consiste el
seguimiento ambulatorio y posible tratamiento de mantenimiento a indicar. Incluir
medidas en situaciones especiales como intervenciones quirúrgicas y otros eventos.
11. Explicar rehabilitación que indicaría.
Según orientaciones metodológicas, en la DCI, los profesores tienen mayor protagonismo, por lo
que deben revisar el tema a profundidad.
Revisar guías didácticas.
Recordar que los estudiantes de 3er año, ni los internos, tienen conocimientos suficientes para
valorar la terapéutica en detalle de la cardiopatía, en un caso como este en el cual hay
insuficiencia de la válvula mitral y algunos signos que orientan hacia posible miocarditis e
insuficiencia cardíaca, por lo que las preguntas 8 y 9 deben responderlas residentes y
especialistas que participen en la actividad. Aprovechar para explicar otras manifestaciones
posibles como signos más evidentes de miocarditis, pericarditis, doble lesión mitral, alteraciones
de la conducción, etc.
Si desean, pueden preparar algún esquema o cuadro sinóptico en papel o digital, según
posibilidades.
Al finalizar, el profesor que dirige la actividad, hará un resumen del caso, dándole a cada
estudiante que participó, la calificación alcanzada y el porqué de la misma, señalando y
aclarando los errores. También hará una motivación de la próxima actividad colectiva que
aparece en p1.
Si usted tiene un caso real de Fiebre Reumática con carditis, preparado para presentar, no dude
en utilizarlo en lugar de este caso que se le brinda.
Bibliografía.
La bibliografía de este tema es:
1. Texto básico. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 1. Quinta
Parte. Fiebre reumática. Páginas 359-364. Endocarditis infecciosa. Páginas466-476.
2. Texto Básico para este tema. Temas de medicina general integral: Álvarez Sintes.
Volumen II. Capítulo 19. Fiebre reumática. Páginas 603-608.
3. Texto complementario para este tema: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr.
Miguel Matarana Peñate. Capítulo 72. Fiebre reumática. Páginas 528-530.
En criterios mayores debe decir Poliartritis, no Poliarteritis.
4. Galería de imágenes de Clínica III.