UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR Facultad de Medicina Docente Responsable de la Cátedra: Dra. Patricia Ochoa Actividad Correspondiente: Gestión de Trabajo Grupal Tema: FIEBRE REUMÁTICA Integrantes: Bryan Alvear Andrea Bustamante Ortiz Xavier Jara Dennise Lata Elizabeth Marca Servando Rivera Curso: Quinto Ciclo “D” Nota: ________. Firma asignada__________ de Revisión y Conformidad Septiembre 2019 – febrero 2020 con la Nota ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 3 INTRODUCCION ............................................................................................................ 3 DEFINICIÓN ................................................................................................................... 5 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 6 ETIOPATOGENIA .......................................................................................................... 6 MANIFESTACIONES CLINICAS: ................................................................................ 7 SINTOMATOLOGÍA: ..................................................................................................... 8 DIAGNÓSTICO: .............................................................................................................. 9 PRONÓSTICO: .............................................................................................................. 11 COMPLICACIONES. .................................................................................................... 13 PROFILAXIS ................................................................................................................. 13 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 14 CONCLUSION .................................................... Ошибка! Закладка не определена. FIEBRE REUMÁTICA RESUMEN La fiebre reumática aguda es causada por un proceso inflamatorio secundario a la infección por el Streptoccocus pyogenes β-hemolítico del grupo A. Esta inflamación puede afectar a las articulaciones, cerebro, vasos sanguíneos y corazón. La afectación del corazón y, en especial, de las válvulas cardiacas marca el pronóstico a largo plazo de estos pacientes y es causa de la enfermedad reumática cardiaca. La fiebre reumática aguda, que fue un importante problema de salud hasta la aparición de los antibióticos, continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en los países en vías de desarrollo; además, últimamente se ha observado un incremento en nuestro medio. Su diagnóstico se fundamenta en los criterios modificados de Jones y los criterios de la OMS. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos para el control de la infección estreptocócica, AINES, en especial aspirina y, en algunas ocasiones, corticoides. Es muy importante la profilaxis secundaria, es decir, la prevención de los ataques recurrentes en pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda, que consiste en la administración periódica de penicilina intramuscular para evitar la progresión de la enfermedad cardiaca reumática. INTRODUCCION La fiebre reumática aguda (FRA) es una enfermedad caracterizada por un proceso inflamatorio que afecta a diferentes órganos del cuerpo. Es una de las pocas enfermedades reumáticas cuyo agente causal ha sido identificado, el Streptoccocus pyogenes βhemolítico del grupo A. Los individuos susceptibles presentan una respuesta autoinmune exagerada frente a este agente infeccioso y desarrollan una enfermedad inflamatoria que puede afectar al corazón, articulaciones, cerebro, vasos sanguíneos y tejido subcutáneo. Aunque el proceso agudo causa una considerable morbilidad y cierta mortalidad, la mayor implicación clínica deriva de la lesión a largo plazo por la enfermedad cardiaca reumática (ECR) y, en concreto, por la afectación de las válvulas cardiacas. Con la extensión del acceso a los tratamientos antibióticos en los países desarrollados, la incidencia de esta enfermedad descendió significativamente; no obstante, hay que tener en cuenta que la fiebre reumática continúa siendo un problema de salud pública de primer orden en países pobres y en vías de desarrollo y que, en los últimos años, se ha producido un aumento de su incidencia en los países desarrollados. (1) La fiebre reumática (FR) continúa siendo en las zonas rurales un problema de salud, especialmente en niños. Con frecuencia se consulta en los servicios de emergencia por un cuadro febril agudo con artritis concomitante. Saber reconocer y tratar una fiebre reumática en sus estados iniciales evita las secuelas cardiacas posteriores. Ya que es una enfermedad que deja secuelas incapacitantes que deterioran la calidad de vida de los pacientes. (2) ARTRITIS POST ESTREPTOCOCICA- FIEBRE REUMÁTICA Un médico de la antigua Grecia en el año 460 ac llamado Hipócrates considerado como el padre de la medicina por sus duraderas contribuciones a esta ciencia, fue la primera persona en describir la “Fiebre Reumática” considerándola un patrimonio de los adolescentes, posteriormente Pitcairn en 1788 hizo la primera descripción de la carditis reumática, después en 1940 Lancefifield describe el diplococo reumático al estreptococo beta hemolítico del grupo A como causante de dicha enfermedad. Las enfermedades reumáticas incluyen al conjunto de dolencias médicas que afectan al aparato locomotor, básicamente a las articulaciones; al referirnos “Fiebre Reumática” podemos considerarla como una artritis infecciosa por gérmenes piógenos, que entra dentro de la clasificación de reumatismos de partes blandas, cuyo órgano diana son los tendones y los músculos. La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que puede provocar daño permanente al corazón e incluso insuficiencia cardiaca. La enfermedad es más común en niños de 5 a 15 años de edad. Suele convertirse en una complicación posterior a la amigdalitis o faringitis estreptocócica no tratada, la misma que es producida por estreptococo beta hemolítico del grupo A, dicha fiebre suele causar daño en los tejidos del organismo causando inflamación, pero el mayor riesgo es el daño que puede ocasionar en el corazón, produciendo una cicatriz de las válvulas lo que implica que no pueda desarrollar su función de forma adecuada. DEFINICIÓN FIEBRE REUMÁTICA: La fiebre reumática es una enfermedad aguda febril que se caracteriza por afectar al corazón, articulaciones, cerebro y piel, como resultado de una respuesta inmunitaria frente a antígenos estreptocócicos beta hemolíticos, entre 1 y 3% de las personas sanas expuestas a una infección desarrollan la enfermedad. S beta hemolítico del grupo A Los estreptococos beta hemolíticos producen hemolisis total según la clasificación de Lancefield de acuerdo a los carbohidratos de la pared celular en grupos del A hasta el O siendo patógenos para el hombre A, B, C, D, F y G. Los estreptococos del grupo A tienen características específicas y peculiares que le posibilitan respuestas inmunológicas contra los tejidos del huésped genéticamente susceptibles. En su estructura se determina: 1. Pared Celular: Compuesta por tres capas, en la capa externa se encuentran las fimbrias con los antígenos protéicos, proteína m, t y r en la capa media, los carbohidratos y en la capa interna los mucopéptidos 2. Fimbrias: se encuentran cubiertas por el ácido lipoteicoico y en las células faríngeas están presentes receptores para este ácido , las mismas que disminuyen con la adultez, lo que explicaría la mayor incidencia de la faringitis desde los 5 hasta los 20 años; la proteína m está asociada a las fimbrias junto con las proteínas t y r, lo que determina la virulencia del estreptococo y retrasa la activación de la vía alternativa del complemento por lo que tiene capacidad antifagocítica e inhibe la migración de leucocitos 3. Cápsula: Cubierta por ácido hialurónico con “n acetilglucosamina” idénticos a la estructura del tejido conectivo de las articulaciones. La proteína m tiene epítopes semejantes a la tropiosina del músculo cardíaco y proteínas del sarcolema. ETIOLOGÍA El brote agudo ocurre entre dos y tres semanas después de la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, cepas reumatógenas en las vías respiratorias superiores, principalmente en la orofaringe. ETIOPATOGENIA La infección faríngea no puede expresarse clínicamente y requiere ser puesta en evidencia mediante un cultivo o por el aumento de anticuerpos Solo una pequeña proporción, un 1- 5% de los sujetos que sufren una faringitis estreptocócica desencadenan en fiebre reumática. Al parecer existen factores dependientes del sujeto, con una probable predisposición genética, y otros dependientes de las características del microorganismo. Antígenos de la pared bacteriana y varios epítopos de la proteína M, son los causantes principales para efectuar una reacción inmunológica por parte del organismo en contra de la bacteria. Proteína M: Es una proteína de superficie con actividad antifagocítica contra leucocitos polimorfo nucleares que se localiza en estructuras fimbrilares tienen similitud estructural con antígenos de la sinovial, corazón o sistema nervioso, un fenómeno conocido como mimetismo molecular. El parecido estructural entre la proteína M, la miosina y la alanina (un componente de las válvulas cardíacas) es fundamental para la aparición de la carditis. Solo el estreptococo que coloniza la faringe es capaz de desencadenar la fiebre reumática. MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clínico clásico va precedido, desde 2 a 3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptocócica, con enrojecimiento amigdalar, con o sin exudado, petequias en paladar, adenopatías submaxilares o latero cervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatología propia de la enfermedad, en tanto a las manifestaciones clínicas se consideran Criterios mayores -Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos. -Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3ª semana en forma de soplo cardíaco de nueva aparición, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. -Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco frecuente entre el 1-7% de los casos -Nódulos subcutáneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. -Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestación tardía. Afecta a niñas adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carácter. Sólo en el 2% de los casos. Criterios menores -Síndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 días de duración. Fiebre reumática (FR) -Artralgias: Son dolores generalizados sin inflamación. -Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. -Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas. -Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conducción auriculoventricular. SINTOMATOLOGÍA: Los síntomas de la fiebre reumática varían. Puedes tener unos pocos síntomas o varios, y pueden cambiar en el transcurso de la enfermedad. La aparición de la fiebre reumática por lo general ocurre después de dos a cuatro semanas posteriores a una infección de garganta por estreptococos. Los signos y síntomas de la fiebre reumática, que son el resultado de la inflamación del corazón, las articulaciones, la piel o el sistema nervioso central, pueden incluir: Fiebre Dolor en las articulaciones, con el movimiento y la palpación, con mayor frecuencia en las rodillas, tobillos, codos y muñecas Dolor que se traslada de una articulación a otra Articulaciones enrojecidas, calientes al tacto o hinchadas Bultos (nódulos) pequeños e indoloros debajo de la piel Dolor de pecho Soplo cardíaco Fatiga Erupción cutánea de aspecto plano o levemente elevado, indolora, con bordes irregulares (eritema marginado) Movimientos corporales espasmódicos e incontrolables (corea de Sydenham, conocida como «baile de San Vito»), con mayor frecuencia en las manos, los pies y el rostro Arrebatos de comportamiento inusual, como llorar o reírse de manera inoportuna, que acompañan el corea de Sydenham. DIAGNÓSTICO: Exámenes de laboratorio Los exámenes de laboratorio nos permiten confirmar ciertos criterios, pero es importante mencionar que el diagnostico para fiebre reumática sigue siendo netamente clínico. HEMOGRAMA: Se observa una leucocitosis con neutrofilia de 10000 a 15000 células/mm3 ASTO / Antiestreptolisina: Es una prueba que mide la cantidad de antiestreptolisina O en la sangre, este un anticuerpo que actúa frente a la estreptolisina O, toxina producida por el estreptococo betahemolítico del grupo A o Pyogenes. No se puede usar para infecciones agudas debido a que el anticuerpo se produce entre la semana 1 y 4 después de iniciada la infección por EBHGA. Se consideran valores referenciales a los que son inferiores a 200 UI/ ml. VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN O VSG: los valores se encuentran elevados por lo general >50 mm/ h; las guías diagnósticas usan variados umbrales de ≥30 mm/ h. PROTEÍNA C REACTIVA: es una proteína producida por el hígado, se envía al torrente sanguíneo en respuesta a una inflamación, en la Fiebre reumática estos valores se encuentran elevados. Su valor normal es de 6 mg/ l. PROTEÍNOGRAMA: la gammaglobulina ( 0.7 – 1.5 g/dl) , la alfa 1 globulina (VR: 0.1-0.4 g/dl) y la alfa 2 globulina ( VR: 0.6-1.0 g/dl) se encuentran elevadas , globulinas elevada mayor a 3.1 g/ dl. Criterios de Diagnóstico La Fiebre reumática al tratarse de una enfermedad multisistémica, es decir que es un trastorno genético que afecta a multiples órganos y producen un desarrollo anormal de multiples partes del cuerpo, el diagnóstico refiere a una combinación de la observación clínica que se pueda dar, por lo que los exámenes de laboratorio no especifican el diagnóstico para esta enfermedad. Por lo tanto, para evitar la realización de un tratamiento innecesario, y se diagnostique de forma errónea a un paciente, los Criterios de Jones se recomiendan para el diagnóstico de pacientes con fiebre reumática. (12,13) Estos criterios destacan las características más perceptibles de la Fiebre Reumática aguda, esto se clasifica en dos categorías: 1. Manifestaciones Mayores 2. Manifestaciones menores. En base a esto, se dice que, la asociación de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, más el previo diagnóstico de infección estreptocócica reciente, junto con su evidencia correspondiente, refieren un dictamen muy probable de fiebre reumática. (Tabla I) (12,13) Aquí mencionamos que, durante 23 años el diagnóstico de fiebre reumática se basó exclusivamente en los criterios de Jones, mencionados anteriormente. A pesar de esto, la FR también se puede diagnosticar si no se cumplen estos criterios, en el caso de la Corea aislada o Carditis de inicio insidioso, curso a largo plazo y progresión discreta de las lesiones, posterior a otras causas que han sido excluidas. (14) En el 2015, una revisión que se brindó a los Criterios de Jones identificó una población de medio y alto riesgo. Las modificaciones que se introdujo en estos criterios son las siguientes: 1. Criterios Principales: Población de Bajo riesgo: Carditis clínica y/o subclínica. AHA recomienda que cada uno de los pacientes con sospecha de fiebre reumática sean sometidos a ecocardiografria doppler, incluso si no existen casos de carditis presentes. Se recomienda repetir la ecocardiografía si existe algún tipo de duda. (14) Población de riesgo medio y alto: Clínica, carditis subclínica y artritis – monoartritis o poliartritis, posiblemente con poliartralgia. 2. Criterios menores: Población de bajo riesgo: Parámetros de inflamación y el nivel de fiebre con precisión. Población de riesgo medio y alto: monoartralgia, de igual forma con parámetros definidos de inflamación y nivel de fiebre. Como mencionamos con anterioridad, el diagnóstico de fiebre reumática se basa en la población con evidencia de estreptococo b-hemolítico del grupo A, junto con dos criterios principales o un criterio mayor y dos menores, esto se da en el primer episodio de la enfermedad. (14) Para un diagnóstico posterior a la enfermedad, requiere la confirmación de dos criterios principales o uno mayor y dos o tres criterios menores. (14) PRONÓSTICO: La fiebre reumática es una enfermedad que evoluciona en seis semanas en la mayoría de los casos (75%) y en 12 semanas ha terminado la evolución (90%). (15) Ha disminuido la frecuencia con la que se presentaban las recurrencias, desde que se instituyó la profilaxis secundaria, por regla general las recurrencias se presentan de la misma forma o con las mismas características del ataque inicial. (15) En los pacientes jóvenes o niños un aproximado del 30% terminan con un daño valvular permamente, esto quiere decir, con enfermedad cardiaca reumática crónica. Las lesiones que se presentan en orden de frecuencia son las siguientes: (15) Estenosis mitral. Insuficiencia mitral. Doble lesión aórtica. Estenosis tricuspídea. La insuficiencia mitral inicial desaparece con frecuencia, mientras que la estenosis mitral tiene un desarrollo progresivamente lento. La regurgitación aórtica, una vez que se vuelve sintomática, presenta un rápido curso progresivo. (15) En algunos casos, se llega a creer que el prolapso de la válvula mitral son secuelas de fiebre reumática. La estenosis mitral se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, mientras que, la estenosis aórtica es más frecuente en los hombres: El pronóstico para la Fiebre reumática ha presentado una notable mejoría desde que comenzó el uso de la penicilina para su tratamiento y la profilaxis. (15) TRATAMIENTO Los objetivos son destruir los remanentes de la bateria estreptoccocica del grupo A, aliviar los síntomas, controlar la inflamación y evitar recurrencias. El tratamiento de elección es la penicilina, si a pesar de todo desarrolla un brote el tramiento se orienta en la erradicación del germen. (16) Los tratameintos incluyen: Antibióticos: Se indicará penicilina u otros antibióticos. Después de terminar el tratamiento el médico se indicará tomar otra dosis de antibióticos para evitar la reaparición de la fiebre reumática. El tratamiento preventivo puede continuar hasta los 21 años o hasta que complete un mínimo de 5 años de tratamiento. Las personas que han tenido inflamación cardíaca durante la fiebre reumática deben seguir un trataeminto preventivo de antibióticos durante 10 años o más. (16) Tratamiento antiinflamatorio: Se indicará un analgésico, como aspirina o naproxeno y si no responde al medicamento se indicará un corticoesteroide. (16) Medicamentos anticonvulsivos: para los movimeintos involuntarios causados por el corea de Sydenham, se recetará un anticonvulsivo como el ácido valproico o carbamazepina. (16) En caso de ser alergico a la penicilina se puede tomar eritromicina, cefalexina, cefaxolina, clindamicina, azitromicina, amosxicilina, ampicilina, claritromicina. No se debe utilizar tetraciclinas ni sulfamidas. (16) COMPLICACIONES. La inflamación es una de las complicaciones a largo plazo y estas pueden durar pocas semanas e incluso varios meses. La enfermedad cardiaca reumática produce un daño permanente al corazón. Esto ocurre de 10 a 20 años después de la fiebre reumática, los problemas más frecuentes son: (17) Estenosis de la válvula, estrechamiento de la válvula disminuyendo el flujo sanguíneo. Insuficiencia valvular está perdida en la válvula hace que la sangre fluya en la dirección equivocada. Daño del musculo cardiaco la inflamación asociada con la fiebre reumática puede debilitar el músculo cardíaco y afectar su capacidad de bombeo. También daños a la válvula mitral y otras válvulas cardíacas las cuales causan ritmo cardíaco irregular (fibrilación auricular), insuficiencia cardíaca que es la incapacidad del corazón del bombear la suficiente cantidad de sangre al cuerpo. (17) PROFILAXIS Prevención primaria Se dice que la prevención primaria es la prevención de los ataques iniciales de fiebre reumática aguda y dependerá de un correcto diagnóstico y tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Según la OPS (Organización Panamericana de Salud) una forma de prevenir es la vacuna anti estreptocócica pero no ha dado resultados deseados se ha demostrado que las recurrencias son más frecuentes los primeros 5-6 anos después del primer episodio, los estudios reportan que las condiciones de mayor riesgo de recaída con las altas exposiciones a infecciones estreptocócicas, el bajo nivel socioeconómico y el hacinamiento. Cada recaída conlleva a un riesgo de carditis. (18) Se recomienda la erradicación de estreptococo seguido de una inyección mensual de penicilina benzatinica. Prevención secundaria Se considera que la prevención secundaria consiste en prevenir las recaídas tras un primer ataque de fiebre reumática aguda. (18) Según la OMS se ha determinado como una estrategia clave la utilización de antibióticos profilácticos para instrumentación o cirugías de tractos gastrointestinal y genitourinario como la ampicilina, gentamicina 20-60 minutos antes del procedimiento y una dosis adicional 8 horas después. (18) Prevención terciaria Se ha determinado la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática con penicilina benzatinica 3-4 semanas durante 10 anos después del episodio más reciente. (18) EPIDEMIOLOGÍA La epidemiologia de la fiebre reumática varía según la región con una prevalencia alta en África y la región del Pacifico, también alta carga en América Latina. La primera epidemia ocurrió hasta mediados del siglo XX en países de altos ingresos, la segunda epidemia en curso se caracteriza por una incidencia alta en los países de bajos y medianos ingresos y comunidades desfavorables que viven en países industrializados como Australia y América del Norte. Esta epidemia continúa reflejándose en altas proporciones de casos a edades tempranas reduciéndose con la edad debido a la escasa supervivencia. (19) Total 69 Hombres 22 Mujeres 47 Altas hombre 22 Altas mujeres 47 Fallecidos Ninguno CONCLUSIÓN La fiebre reumática aguda es una enfermedad producida tras padecer una infección por el estreptococo hemolítico del grupo A, y produce manifestaciones en muchos tejidos y órganos la artritis es el síntoma más frecuente, pero la implicación cardiaca es la más importante y la duración de la actividad reumática es muy variable, puede durar dos semanas o persistir muchos meses. Las recurrencias son muy comunes, la muerte es rara en la fase aguda, pero la enfermedad crónica reumática es responsable de una alta mortalidad y morbilidad. El correcto tratamiento antibiótico de las infecciones faríngeas causadas por el microorganismo, suponen la mejor prevención para evitar el desarrollo de complicaciones posteriores. Una vez diagnosticada la FR aguda, también debemos asegurarnos que el paciente va a recibir el tratamiento completo inicial, por lo que recomendamos utilizar la penicilina benzatínica y no la forma oral u otras formas parenterales disponibles. Para el tratamiento crónico, en nuestro medio, es difícil que el paciente cumpla con un tratamiento oral por varios años. Es mejor asegurar el tratamiento con la penicilina benzatínica intramuscular cada 3 semanas como profilaxis pues una recaída puede traer consecuencias cardíacas severas. El esquema de aplicación de la penicilina benzatínica cada 4 semanas es inefectivo y no debe utilizarse. BIBLIOGRAFÍA: 1. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005; 366(9480): 155-68. 2. Carceller-Blanchard A. Fiebre Reumática Aguda. An Pediatr (Barc). 2007; 67(1): 1-4. 3. Mackie SL, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know? Rheumatology (Oxford). 2004; 43(8): 949-54. 4. Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and pathogenesis. Scand J Immunol. 2007; 66(2-3): 199-207. 5. Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart. 2005; 91(1): 3-4. 6. Uziel Y, Perl L, Barash J, Hashkes PJ. Post-streptococcal reactive arthritis in children: a distinct entity from acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol Online J. 2011; 9(1): 32. 7. Morán E, Macias M. Fiebre Reumática. Scielo. 2015 Junio; 3(5). 8. Hammad T, Fisher M. Antistreptolysin O titer. Medscape. 2018 Agosto; 36(5). 9. Papponetti M. INTRAMED. [Online].; 2015 [cited 2019 Noviembre 29. Available from: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=87364. 10. Kreutzer E, Cuttica R, Ferrer S. Fiebre Reumatica. Revista de Cardiologia. 2014; 51(6). 11. Molina A, Vanacker V, Balthazar V, Mora D, Govers G. Complex land cover change, water and sediment yield in a degraded Andean environment. Scopus. 2017 Septiembre; 10(7). 12. Ros Viladoms J. Fiebre Reumática. SLD-Reumatología. 2016 junio; 4(2). 13. Galvis V, Bustamante M, Sarmiento C. Guia de Atención de la Fiebre Reumática. Guía. Bogota: Ministerio de Salud, Dirección general de promoción y prevención; 2018. 14. Szczygielska I, Hernik E, Kolodziejczyk B, Gazda A, Maslinska M, Gietka P. Rheumatic Fever - New Diagnostic Criteria. National institute of Geriatrics. 2018 enero; 56(1). 15. Burgos J, Castro I, Morán E, Macias M. Fiebre Reumática: Revisión bibliográfica. Medicina. 2003; 9(4). 16. Gibofsky A. Mayo Clinic. [Online].; 2016 [cited 2019 Diciembre 1. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rheumatic- fever/diagnosis-treatment/drc-20354594. 17. Riggin E. Mayo Clinic. [Online].; 2016 [cited 2019 Diciembre 1. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rheumaticfever/symptoms-causes/syc-20354588. 18. Camino J, Vásquez M, Cando E, Cando Y. Relevant aspects for primary, secondary and tertiary prevention of rheumatic fever. Revista Cubana de Reumatologia. 2017 Mayo-Agosto; 19(2). 19. Zuhlke L, Beaton A, Engel M. Group A Streptococcus, Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Epidemiology and Clinical Considerations. Springer. 2017 Febrero; 19(15).
