HISTORIA DE DESARROLLO SOCIAL

HISTORIA DE DESARROLLO SOCIAL
Información Demográfica:
Nombre del estudiante: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________
Edad: ______
Femenino:_____
Másculino: ______
Escuela: ________________________________
Raza:______________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Ciudad: __________________________ Estado: _______________ Código Postal: ______________
¿Cuáles son las preocupaciones actuales del padre(s) y/o del maestro en relación con este estudiante?
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Familia:
Nombre de la madre: __________________________________
Madrastra? Sí No
Grado máximo de educación: _______
Ocupación de la madre:______________________________ Antigüedad en el empleo: _________
Empleador: ________________________________ Teléfono en el empleo: _____________________
Nombre del padre: ___________________________
Padrastro? Sí No
Grado máximo de educación: _______
Ocupación del padre: ________________________________ Antigüedad en el empleo: _________
Empleador: _________________________________ Teléfono en el empleo: ____________________
¿El (la) estudiante ha vivido siempre con sus padres biológicos? Sí
No
Si la respuesta es “no”, explique por favor:
___________________________________________________________________________________
En caso de que el(la) estudiante no esté viviendo con sus padres biológicos, quién tiene la custodia
legal para hacer decisiones en relación a la educación del estudiante?
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Anote por favor a todos los hermanos y hermanas, así como cualquier otros niños o adultos que vivan
con la familia
Nombre
Relación
Edad
Nivel de Educación
¿Cómo está la relación del estudiante con: (marque lo apropiado)?
Buena
Regular
Pobre
Comentarios
Padre/Padrastro
Madre/Madrastra
Hermanos/Hermanastros
Hermanas/Hermanastras
Otros niños
Otros adultos
¿Alguno de los parientes está experimentando dificultades similares a las que está experimentando
el(la) estudiante?
Sí
No
Si es así, explique por favor:____________________________________________________________
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Historia Médica/Desarrollo:
HISTORIA DE DESARROLLO SOCIAL
¿Durante el embarazo de la madre de este estudiante, pasó alguna de las siguientes situaciones? Si fue
así, marque lo que corresponda:
____ labor prematura de parto o amenaza de aborto
____ tomó medicamentos recetados
____ tomó medicamentos sin receta
____ uso alcohol, drogas callejeras o tabaco
____ accidentes serios o enfermedades
Si marcó alguna de las situaciones de arriba, por favor describa con más detalle___________________
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¿Su niño fue prematuro? _____________________
Si fue así, cuánto tiempo?____________
Cuánto pesó el bebé al nacer? _____________
¿El bebé sufrió al nacer alguna de las siguientes situaciones? Si es así, por favor explique:
____ problemas de respiración ______________________________________________
____ necesitó oxigeno
_______________________________________________
____ cordón umbilical alrededor del cuello ____________________________________
____ permaneció por más tiempo en el hospital__________________________________
____ otras complicaciones _______________________________________________
¿A qué edad el estudiante hizo lo siguiente? Indique por favor el mes y año.
Rodó sobre sí mismo ______
Se paró solo ______
Habló sus primeras palabras_______
Se sentó solo ______
Caminó solo______
Combinó dos o más palabras ______
Gateó ______
Subió y bajó escaleras ____ Habló usando oraciones completas_______
Ha tenido este estudiante alguna enfermedad muy seria, accidentes o golpes en la cabeza? Si No
Si es así, por favor explique:
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El estudiante ha experimentado algun problema en las siguientes áreas?
Sarampión
Rubéola
Fiebre Escarlantina
Paperas
Tuberculosis
Resfriados frecuentes
Ataques epilépticos
Fiebre reumática
Cualquier problema con el corazón
Anemia
Meningitis
Encefalitis
Asma
Alergias
Tics nerviosos verbales o motores
Hiperactividad
Funciones motoras gruesas
Funciones motoras finas
Difteria
Problemas dentales
Pérdida del conocimiento
Problemas Auditivos
Problemas con la visión
Problemas Gastrointestinales
Fiebre de arriba de 104 grados F
Otro, describa por favor:
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¿Ha tomado el estudiante medicamento durante largo tiempo? Si es así, ¿Cuál y cuándo?__________
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¿Está el estudiante actualmente tomando algún otro medicamento? Si es así, ¿cuál
es?________________________________________________________________________________
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HISTORIA DE DESARROLLO SOCIAL
¿Alguna vez el estudiante ha tenido un examen neurológico? Si es así, ¿cuándo y por qué?
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¿Se ha practicado alguna vez a este estudiante un examen psicológico o psiquiátrico? Si es así,
¿cuándo y por qué?_____________________________________________________________
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Ha estado el estudiante alguna vez en contacto con el Centro de Salud Mental, Departmento de
Servicios Sociales o el Departamento de Justicia Juvenil? Si es así, cuándo y por
qué?_______________________________________________________________________________
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Historia Educacional:
Indique por favor si el estudiante muestra alguna de las siguientes conductas:
Problemas de atención en periodos prolongados
Tiene miedos
Descontento la mayor parte del tiempo
Parece impulsivo
Disfruta los juegos
Sobre actúa cuando enfrenta un problema
Requiere mucha atención
Disfruta actividades tales como leer, dibujar, etc.
Necesita más ayuda con la tarea de la
escuela que otros niños de su edad
Berrinches
Llanto excesivo
Problemas de separación de los padres
Dificultad para hacer amigos con otros niños
Dificultad para construir relaciones con los maestros
Parece el estudiante preocupado por sus actuales dificultades? Sí
No
Indique por favor cualquiera de lo siguiente que el estudiante haya experimentado en la escuela:
Problemas de conducta
Disgusto al ir a la escuela
Ausencias frecuentes
Dificultades emocionales
Cambios de escuela varias veces en un año
Bajas calificaciones
Dificultad con matemáticas
Dificultad para leer
Ha sido evaluado previamente para Educación Especial
Dificultad con Expresión Escrita
Reprobado
En el pasado, ha estado alguien más (un doctor, maestro, pariente, etc.) preocupado acerca de la
habilidad de aprender del estudiante? ______
Si es así, por favor explique:___________________
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¿Cuáles son las motivaciones del estudiante?
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Firma de la persona que completó esta forma: _______________________________________
Relación con el estudiante: ___________________________________ Fecha: ____________