OHIO COUNTY SCHOOLS EC 18

DISTRITO ESCOLAR DE HARDIN COUNTY
HISTORIAL SOCIAL/DESARROLLO
Persona que completa este formulario:
Fecha:
Relación al estudiante:
I. IDENTIFICACION & INFORMACION GENERAL
Nombre del estudiante_____________________________________ Fecha Nacimiento_________ Edad______ Sexo_______
# Seguro Social ___________________________ Hijo Biológico? ________ Adoptado?_______ Si es así, ¿a que edad?_______
Dirección ______________________________________________________________________ Teléfono_________________
Ciudad/Estado/Código Postal______________________________________________________________________________
Estudiante vive con:  ambos padres  madre  padre  padres de crianza  abuelos  tío/tía  Otro_____________
Idioma(s) hablados en el hogar: ______________________________________________________________________________
Nombre de la madre___________________________ Edad__________ Ultimo grado completado en la escuela_____
Dirección de la Madre______________________________________________________________________________________
Teléfono _________________
Teléfono Celular___________________
Teléfono del Trabajo______________
Lugar de Trabajo ____________________________________________ Ocupación ____________________________________
Nombre del Padre______________________________________ Edad______ Ultimo grado completado en la escuela ________
Dirección del Padre_______________________________________________________________________________________
Teléfono _________________
Teléfono Celular_____________________
Teléfono del Trabajo ______________
Lugar de Trabajo ________________________________________ Ocupación ____________________________________
¿Hay algún padrastro o madrastra viviendo en la casa?  Sí
 No
Nombre del Padrastro o Madrastra ______________________Edad ___ Lugar de Trabajo___________Ocupación____________
Nombre de las personas viviendo en el hogar:
¿Tiene su hijo seguro médico?  Sí  No
Edad
Sexo
Grado
Relación
Problemas Especiales
# Tarjeta de seguro ______________________________
Nombre del doctor de Familia___________________________________________________Teléfono________________________
Nombre del Psiquiatra/Psicólogo______________________________________________Teléfono________________________
II. SALUD Y DESARROLLO
¿Fue un embarazo y parto normal?  Sí
Embarazo
 Caídas
 Sangrado Excesivo
 Desmayos
 Toxemia
 Estrés Emocional/Abuso
 Falta de Cuido Prenatal
 Uso de Alcohol/Drogas no recetadas
 Uso de Drogas Recetas
 No Si es no, describa las complicaciones
Nacimiento
Condición del Infante al Nacer
 Espontáneo
Nacimiento con Herida/Defecto
 Inducido
 Ictericia (Amarillo)
 Cesárea
 Problemas Respiratorios
 De trasero
 Bajo Peso (menos de 1lb)
 Parto Largo (más de 12 horas)
 Otro __________________
 Prematuro _______ Pasado de tiempo _______
semanas
semanas
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Desarrollo
Niño comenzó a caminar
Niño comenzó a hablar (oraciones cortas)
Niño comenzó a usar el baño
 12 meses
 15 meses
 24 meses
 8 meses
 24 meses
 36 meses
 24 meses
 después de los 3 años
 después de los 3 años
¿Algo inusual pasó o su hijo tuvo un desarrollo lento (caminando, hablando) durante los años pre-escolares?  Sí  No
Si es sí, por favor describa: ____________________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo dificultad con sus destrezas motoras finas?  Sí
 No
¿Destrezas Motoras Grandes?  Sí
¿Tiene su hijo dificultad entendiendo instrucciones o recordando lo que se le ha dicho?  Sí
¿Tiene su hijo problemas hablando claramente o siendo entendido?  Sí
¿Ha experimentado su hijo algún evento traumático?  Sí
 No
 No
 No
 No
Si es sí, explique cuales y cuando: ___________________
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Padece su hijo de alguno de los siguientes: (marque todo lo que aplique y explique en el espacio a continuación)
 ADHD
 Problemas Auditivos
 Autismo
 Problemas para Dormir
 Enfermedades Severas
 Problemas Visuales
 Mojando la cama
 Problemas para Comer
 Heridas en la Cabeza
 HIV/AIDS
 Problemas de Conducta  Parálisis Cerebral
 Fiebres Altas o Prologadas
 Asma
 Problemas del Corazón  Síndrome Down
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el estado de salud de su niño?  Excelente
 Bueno
 Regular
 Pobre
¿Está su hijo bajo cuido médico por alguna razón?  Sí  No Explique: _________________________________________________
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Su hijo tiene:  aparato auditivo  lentes recetados
¿Cuándo fue el último examen físico de su hijo? _______________________________________
¿Usa su hijo algún medicamento?  Sí  No
Si es sí, ¿Por qué le fue recetado el medicamento? (indicque tipo, dosis, y
frecuencia) _________________________________________________________________________________________________
III. SERVICIOS ADICIONALES
¿Ha recibido su hijo algún servicio adicional especializado, los cuales usted entiende que son importantes para su desempeño
escolar?
Si es así, indique cuando y donde:
Año
Agencia/ Dirección
Terapia del Habla
Consejería Familiar
Evaluación psicológica o educativa privada
Tutoría después de clases
Escuela de Verano
Consejería Individual
Hospitalizaciones psiquiátricas
Otros:
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IV. HISTORIAL ESCOLAR
¿Asistió su hijo al pre-escolar o Head Start?
 Sí  No Si es así, describa _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Ha repetido algún grado?  Sí
 No
Si es así, cual(es) _____________________________
¿Tiene su hijo problemas de tardanzas o ausentismo?  Sí
 No
Describa cualquier problema que su hijo está teniendo en la escuela. _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Le gusta a su hijo ir a la escuela?
 Sí
 No
¿Cuánto tiempo su hijo invierte haciendo las tareas/asignaciones? __________________________________________________
¿Entiende usted que el programa educativo actual de su hijo es apropiado? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Describa cualquier preocupación presente que usted tenga sobre su hijo____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Como usted entiende que se puede ayudar mejor a su hijo? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿En qué áreas su hijo es mejor? ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
V.
CARACTERISTICAS DE COMPORTAMIENTO
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo?_______________________________________________________________
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Marque las características que describen a su hijo:
 feliz
 llora fácilmente
 rabietas
 atlético
 artista
 demasiado activo
 peleas
 se siente inferior
 molesta a otros
 tímido
 pega o lastima a otros
 malhumorado
 tiene muchos miedos
 sociable
 otras __________________________________________________
¿A qué hora su hijo va a la cama? ________________________________________________________________________________
¿Comparte su hijo con adultos  Sí  No; hermanos y hermanas  Sí  No; otros niños  Sí  No?
¿Juega solo su hijo?  Siempre  A veces  Nunca
¿Es su hijo difícil para disciplinar?  Sí  No Si es así, explique: ______________________________________________
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¿Hay otros adultos que tenga una parte importante en la crianza de su hijo?  Sí  No ¿Quién?________________________
¿Qué responsabilidades tiene su hijo en la casa? ________________________________________________________________
¿Cuáles son los pasatiempos de su hijo? ______________________________________________________________________
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¿Algo más sobre su hijo que usted quiera decirnos? _____________________________________________________________
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