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DISTRITO ESCOLAR DE HARDIN COUNTY HISTORIAL SOCIAL/DESARROLLO Persona que completa este formulario: Fecha: Relación al estudiante: I. IDENTIFICACION & INFORMACION GENERAL Nombre del estudiante_____________________________________ Fecha Nacimiento_________ Edad______ Sexo_______ # Seguro Social ___________________________ Hijo Biológico? ________ Adoptado?_______ Si es así, ¿a que edad?_______ Dirección ______________________________________________________________________ Teléfono_________________ Ciudad/Estado/Código Postal______________________________________________________________________________ Estudiante vive con:  ambos padres  madre  padre  padres de crianza  abuelos  tío/tía  Otro_____________ Idioma(s) hablados en el hogar: ______________________________________________________________________________ Nombre de la madre___________________________ Edad__________ Ultimo grado completado en la escuela_____ Dirección de la Madre______________________________________________________________________________________ Teléfono _________________ Teléfono Celular___________________ Teléfono del Trabajo______________ Lugar de Trabajo ____________________________________________ Ocupación ____________________________________ Nombre del Padre______________________________________ Edad______ Ultimo grado completado en la escuela ________ Dirección del Padre_______________________________________________________________________________________ Teléfono _________________ Teléfono Celular_____________________ Teléfono del Trabajo ______________ Lugar de Trabajo ________________________________________ Ocupación ____________________________________ ¿Hay algún padrastro o madrastra viviendo en la casa?  Sí  No Nombre del Padrastro o Madrastra ______________________Edad ___ Lugar de Trabajo___________Ocupación____________ Nombre de las personas viviendo en el hogar: ¿Tiene su hijo seguro médico?  Sí  No Edad Sexo Grado Relación Problemas Especiales # Tarjeta de seguro ______________________________ Nombre del doctor de Familia___________________________________________________Teléfono________________________ Nombre del Psiquiatra/Psicólogo______________________________________________Teléfono________________________ II. SALUD Y DESARROLLO ¿Fue un embarazo y parto normal?  Sí Embarazo  Caídas  Sangrado Excesivo  Desmayos  Toxemia  Estrés Emocional/Abuso  Falta de Cuido Prenatal  Uso de Alcohol/Drogas no recetadas  Uso de Drogas Recetas  No Si es no, describa las complicaciones Nacimiento Condición del Infante al Nacer  Espontáneo Nacimiento con Herida/Defecto  Inducido  Ictericia (Amarillo)  Cesárea  Problemas Respiratorios  De trasero  Bajo Peso (menos de 1lb)  Parto Largo (más de 12 horas)  Otro __________________  Prematuro _______ Pasado de tiempo _______ semanas semanas 1 Julio 2008 Desarrollo Niño comenzó a caminar Niño comenzó a hablar (oraciones cortas) Niño comenzó a usar el baño  12 meses  15 meses  24 meses  8 meses  24 meses  36 meses  24 meses  después de los 3 años  después de los 3 años ¿Algo inusual pasó o su hijo tuvo un desarrollo lento (caminando, hablando) durante los años pre-escolares?  Sí  No Si es sí, por favor describa: ____________________________________________________________________________________ ¿Tiene su hijo dificultad con sus destrezas motoras finas?  Sí  No ¿Destrezas Motoras Grandes?  Sí ¿Tiene su hijo dificultad entendiendo instrucciones o recordando lo que se le ha dicho?  Sí ¿Tiene su hijo problemas hablando claramente o siendo entendido?  Sí ¿Ha experimentado su hijo algún evento traumático?  Sí  No  No  No  No Si es sí, explique cuales y cuando: ___________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Padece su hijo de alguno de los siguientes: (marque todo lo que aplique y explique en el espacio a continuación)  ADHD  Problemas Auditivos  Autismo  Problemas para Dormir  Enfermedades Severas  Problemas Visuales  Mojando la cama  Problemas para Comer  Heridas en la Cabeza  HIV/AIDS  Problemas de Conducta  Parálisis Cerebral  Fiebres Altas o Prologadas  Asma  Problemas del Corazón  Síndrome Down Comentarios: _______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el estado de salud de su niño?  Excelente  Bueno  Regular  Pobre ¿Está su hijo bajo cuido médico por alguna razón?  Sí  No Explique: _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo tiene:  aparato auditivo  lentes recetados ¿Cuándo fue el último examen físico de su hijo? _______________________________________ ¿Usa su hijo algún medicamento?  Sí  No Si es sí, ¿Por qué le fue recetado el medicamento? (indicque tipo, dosis, y frecuencia) _________________________________________________________________________________________________ III. SERVICIOS ADICIONALES ¿Ha recibido su hijo algún servicio adicional especializado, los cuales usted entiende que son importantes para su desempeño escolar? Si es así, indique cuando y donde: Año Agencia/ Dirección Terapia del Habla Consejería Familiar Evaluación psicológica o educativa privada Tutoría después de clases Escuela de Verano Consejería Individual Hospitalizaciones psiquiátricas Otros: 2 Julio 2008 IV. HISTORIAL ESCOLAR ¿Asistió su hijo al pre-escolar o Head Start?  Sí  No Si es así, describa _______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Ha repetido algún grado?  Sí  No Si es así, cual(es) _____________________________ ¿Tiene su hijo problemas de tardanzas o ausentismo?  Sí  No Describa cualquier problema que su hijo está teniendo en la escuela. _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Le gusta a su hijo ir a la escuela?  Sí  No ¿Cuánto tiempo su hijo invierte haciendo las tareas/asignaciones? __________________________________________________ ¿Entiende usted que el programa educativo actual de su hijo es apropiado? __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Describa cualquier preocupación presente que usted tenga sobre su hijo____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Como usted entiende que se puede ayudar mejor a su hijo? ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿En qué áreas su hijo es mejor? ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ V. CARACTERISTICAS DE COMPORTAMIENTO ¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo?_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Marque las características que describen a su hijo:  feliz  llora fácilmente  rabietas  atlético  artista  demasiado activo  peleas  se siente inferior  molesta a otros  tímido  pega o lastima a otros  malhumorado  tiene muchos miedos  sociable  otras __________________________________________________ ¿A qué hora su hijo va a la cama? ________________________________________________________________________________ ¿Comparte su hijo con adultos  Sí  No; hermanos y hermanas  Sí  No; otros niños  Sí  No? ¿Juega solo su hijo?  Siempre  A veces  Nunca ¿Es su hijo difícil para disciplinar?  Sí  No Si es así, explique: ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Hay otros adultos que tenga una parte importante en la crianza de su hijo?  Sí  No ¿Quién?________________________ ¿Qué responsabilidades tiene su hijo en la casa? ________________________________________________________________ ¿Cuáles son los pasatiempos de su hijo? ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Algo más sobre su hijo que usted quiera decirnos? _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 3 Julio 2008

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