HIPAA Autorizacion De Acatamiento Para Entrega De

HIPAA Autorizacion De Acatamiento Para Entrega De Informacion Confidencial Medica
Informacion y archivos obtenidos seran entragados a:__________________________________________
Compania de Seguro
El proposito de la entrega sera para evaluar mi aplicacion para seguro o beneficios de un reclamo. Yo por este medio autorizo
la entrega de cualquier y toda informacion y archivos en su posesion, custodia o control con respeto a mi conforme a esta
autorizacion. Cualquier y toda informacion y archivos con respeto a diagnosticos, examenes y pronosticos de mi condicion
fisica y mental seran entregadas. Tal informacion y archivos que seran entregadas podran incluir pero no limitar lo siguiente:
tratamientos de abuso de Alcohol, tratamientos de abuso de Drogas, tratamiento Psiquiatrico, recetas de Farmacia, examen y
tratamiento de Sida, examen y tratamiento para enfermedad de celulas Falciformes, examen Generico, datos de laboratorio y
Electrocardiogramas.
Yo, el subfirmado por este medio autorizo a cualquier y todo profesional medico, farmaceutico, hospital, clinica,
enfermera, guardian de archivos, o a cualquier persona localisada en:
Nombre de Facilidad:______________________________________________
Direccion:_______________________________________________________
Que entrege cualquier y toda informacion y archivos con respeto a:
Nombre de Paciente:_________________________________________________________________
Primer
Segundo Nombre
Apellido
Otro Nombre Usado:_________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________
Numero Seguro Social:_______________________________
Informacion Especifica para Entregar:____________________________________________________
Para el entrego o intercambio entre la compania de seguro nombrada arriba, y:
EMSI________________
P.O. Box 2505_________
Waco, Texas 76702-2505
Y su agentes, contratistas, empleados representativos, afiliados, y asignados.
Entiendo que cuando mis expedientes médicos sean divulgados de conformidad a ésta Autorización, mis expedientes médicos
y la información contenida en esos pueden estar sujetos a acceso adicional de la compañía de seguros. Por ejemplo, la
compañía de seguros puede ser requerida a proporcionarlos al regulador de seguro u otra agencia de gobierno. En este caso,
sería que las reglas que gobiernan ésta Autorización no más protegen la información. Esta autorizacion permanesera en efecto
el maximo de seis (6) meses de la fecha de mi firma. Yo comprendo que puedo cancelar esta autorizacion en cualquier tiempo
por solicitacion a EMSI en mi letra a su direccion incluida arriba a no ser que accion ya haiga sido tomada o durante un periodo
discutible bajo una ley aplicable. La fotocopia de esta autorizacion sera tratada en la misma forma que la original.
Yo entiendo al no firmar la forma de autorizacion para la entrega de mis archivos medicos or expedientes completos mi
compania de seguro no pueda procesar mi aplicacion para seguro o si el seguro a sido aprobado la compania de seguro no
pueda pagar los beneficios.
Fecha:_________________
Firma de paciente/guardian/
representativo personal:________________________________________
Relacion legal al aplicante:______________________________________
(Solo si fue firmado arriba por un guardian o representativo
personal)
Rev. 07.10.09 v 5.0 (MRR)