1416 E. EXP. 83 WESLACO, TX 78596 TEL: (956) 351

1416 E. EXP. 83
WESLACO, TX 78596
TEL: (956) 351- 5831
FAX: (956) 351-5832
Nombre: ______________________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Seguro Social: _________________________________
Sexo:
Femenina
Masculino
Dirreccion: ________________________________________________________________________________
Calle/Po Box
Estado Civil: Soltero(A)
Ciudad
Casado(A)
Estado
Divorciado(A)
Codigo Postal
Viudo(A)
Correo Electronico (E-Mail):__________________________________________________________________
Telefono: _______________________ Celular: ___________________Telefono Adicional: _______________
Nombre De Empleo: _____________________________________ Telefono: ___________________________
Nombre de Aseguro: ________________________________________________________________________
ID del Aseguro: _____________________________________ ID del Grupo: __________________________
Nombre en el Aseguro: ____________________________Fecha De Nacimiento: _________SSN: __________
** Requerimos copia de su aseguro y copia de una identificacion de TX**
El Paciente Es Alergico Al Yodo:
Si
No
No Se Sabe
Medico Familiar: __________________________________________ Telefono: ________________________
A quien debemos agredeser por su referimiento: ___________________________________
Contacto en caso de emergencia: ____________________________________________________
Telefono: _____________________________ Relacion a usted: ____________________________
Yo me hago responsable para pagar a Texas Health Care Imaging por sus servicios profesionales. Yo comprendo que mi aseguro es un
beneficio, pero no es garantia de pago. Yo garantizo pagar por todos los servicios profesionales. Yo doy autorizacion a mi aseguro de
pagar directamente a Texas Health Care Imaging por servicios medicos echos en esta facilidad. Yo doy autorizacion a Texas Health
Care Imaging de soltar copias de mi expediente medico a mi aseguro.
La Interpretacion Del Radiologo Se Cobrara Aparte A Mi Aseguro:
_____________________________________________________
Firma del Paciente
___________ (inciales)
________________________
Fecha
1416 E. EXP 83
WESLACO, TX 78596
TEL: (956) 351- 5831
FAX: (956) 351-5832
FORMA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
El Departamento de Salud y Derechos Humanos a establesido una “Regla de privacidad” para asegurarse que todo
tipo de informacion de salud personal este protejida. Esta regla fue tambien creada para la orden y uso medica y obtener
el consentimiento para cualquier informacion medica requerida por otro provedor medico para seguir con cualquier
tratamiento medico, pago, o cualquier operacion medica.
Como nuestro paciente queremos que sepa que respetamos la Regla De Privacidad medica personal de
expedientes medicos y haremos todo lo possible para asegurar y proteger esta regla. Siempre trataremos de tener la mayor
precaucion posible para proteger esta regla de privacidad, cuando sea apropiada y necesaria. Nosotros soltamos la minima
informacion medica y informacion para cualquier operacion medica, para poder ofrecer el mejor trato de su mejor interes.
Nosotros tambien queremos apoyarlos por completo para que tengan acceso por completo a sus expedientes
medicos. Nosotros tendremos tratos indirectamente con usted (sus laboratorios) que solamente se trata con ellos y no
directamente con el paciente y tendremos que soltar informacion personal medica para usos de tratamiento, pagos y
operaciones de salud. Estas identidades no requieren obtener autorizacion o consetimiento del paciente.
Usted puede negarse a dar el consentimiento para proveer o facilitar cualquier informacion medica, solo se
requiere que sea por escrito. Bajo esta ley, nosotros tenemos el derecho de negar servicios por negar el derecho de soltar
su informacion de salud personal. (ISP). Si si desea dar el consentimiento en este documento, en cualquier tiempo en el
futuro podra retractarse en parte o por completo de su ISP. Used no podra revocar acciones que se haigan tomado acabo
dado el consentimiento en esta forma.
Si usted desea tener alguna objeccion con esta forma hable con el representante official de HIPPA. Usted tiene el
derecho de revisar su regla de privacidad, para cualquier propuesta or restriccion o revocar el consentimiento por escrito
despues de haber terminado de leer esta forma.
Nombre: ____________________________ Firma: ___________________________ Fecha: ______________
NOTIFICACION PARA NUESTROS PACIENTES EN COMPLIMIENTO DE SUGURIDAD
Para Nuestros Pacientes:
El mal uso de informacion de salud personal (ISP) a sido identificado como un problema nacional causando
pacientes muchas inconvenencias, agravasiones, y dinero. Nosotros queremos que todos nuestros empliados, supervisores
y doctores continuamente sigan con entrenamiento para que entiendan y enforcen las reglas governamentales, y
regulasiones referete a El Acto de Probabilidad de Seguro, Salud y Contabilidad.
Es nuestra regla usar ISP apropiadamente en acuerdo con las reglas governamentales, leyes y clausulas o
cualquier regulasion. Nosotros no queremos asegurar que nuestra practica no contribuya al cresimiento de un problema no
apropiado o sus causas de ISP. Como parte de este plan, nosotros implementamos el programa para cumplir con lo que
creemos ayude a prevenir uso inapropiado del ISP.
Tambien sabemos que no somos perfectos. Por este factor, nuestras reglas son escuchar a nuestros empleados
como nuestros pacientes sin ningun pensamiento de penalisar se cree que en cualquier evento se pudo aver comprometido
la intergridad de nuestras reglas. Agradesimos cualquier informacion que tenga para resolver algun problema de servicio
en esta facilidad.
Gracias por ser un paciente valorado.
1416 E. EXP. 83
WESLACO, TX 78596
TEL: (956) 351- 5831
FAX: (956) 351-5832
AUTORIZACION PARA SOLTAR INFORMACION MEDICA
Nombre Del Paciente: _______________________________________________________________________
Direccion: _________________________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento: __________________________ Seguro Social: ________________________________
Yo doy autorizacion a: ______________________________________ para lanzar lo siguiente a:
Texas Health Care Imaging
1416 E. Exp. 83
Weslaco, TX 78596
Tel: (956) 351- 5831 Fax: (956) 351-5832
Marque lo siguiente que aplica:
X-Ray
CT Scan
Ultrasound
MRI
Mammogram
Esta autorizacion cubre cuidado del paciente dado desde _______ hasta _________
Proposito del lansamiento:
Atencion medica
Aseguransa
Abogado
Otro: __________________________________
Este paciente tiene el derecho de revocar esta autorizacion en secrito.
Este paciente esta de acuerdo que una fotocopia de esta autorizacion puede conciderarse valida:
Si
No
Firma Del Paciente: _________________________________________________________________________
Fecha: _______________________ Testigo: ____________________________________________________