UMASS MEMORIAL MEDICAL CENTER INSTRUCTIONS FOR THE COMPLETION OF THE AUTHORIZATION FOR THE DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION (SPANISH)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA AUTORlZACI6N DE DIVULGACI6N DE INFORMACI6N PROTEGIDA DE LA SALUD • Si usted quiere que UMass Memorial Medical Center de a conocer el expediente medico de este paciente a alguna
persona que usted especifique, marque la primera casilla.
o Si marco la primera casilla, por favor especifique el nombre, la direccion y numero de tell3fono de la persona u
organizacion a quien usted quiere que UMass Medical Center envle el expediente medico de este paciente.
• Si usted quiere que UMass Memorial Medical Center reciba de otro proveedor de salud el expediente medico de este paciente, marque la segunda casilla. o Si marco la segunda casilla, por favor especifique el nombre, la direcci6n y el numero de telefono del proveedor
de salud de quien usted quiere que UMass Memorial Medical Center reciba el expediente medico de este paciente.
A. Si. quiere recibir esta informacion de forma electronica, elija
sf y entre un correo electronico valido.
B. Escriba la fecha mas antigua de servicio del expediente medico que busca.
C. Escriba la fecha mas reciente de servicio del expediente medico que busca.
D. Marque cuales son los expedientes medicos generales que usted quiere dar a conocer 0 recibir.
E. Marque que expedientes protegidos por ley estatal (expedientes que por ley requieren autorizacion especifica para
ser divulgados) usted quiere que dar a conocer 0 recibir.
F. Marque la casilla que especifica el propos ito de su pedido.
G. Especifique una fecha 0 evento (por ejemplo, "fin del tratamiento," "acuerdo entre las partes por un caso") en que
esta autorizacion tendra vencimiento.
NOTA: Si no 5e e5pecifica fecha de vencimiento, la autorizacion automaticamente vencera 90 dras a partir de la
fecha en que fue firmada.
H. EI paciente 0 representante autorizado debe firmar la autorizacion aqui.
I. Escriba la fecha en que la autorizacion se firma.
J. Especifique la relacion/parentesco del que firma par el paciente (por ejemplo, "yo mismo," "madre").
K. Un testigo de la firma de (H) debe firmar aquL
L
Imprima la fecha en que el testigo firma la autorizacion.
M. PARA USO DEL CENTRO MEDICO SOLAMENTE.
N. Por favor envre su pedido completado y firmado a esta direccion, 0 envie por fax su pedido al numero que se indica.
NOTA: Por favor no haga las dos cosas porque puede crear un pedido por duplicado y originar demoras en procesar
uno 0 ambos pedidos.
NOTA: Por favor, guarde una copia del pedido comp/etado y firmado para su archivo.
ESTO NO ES PARTE DEL EXPEDIENTE MEDICO PERMANENTE.
NS HIM 0007 Rev 12/04113
PATIENT TO COMPLETE THIS SECTION:
UMASS MEMORIAL MEDICAL CENTER
AUTHORIZATION FOR THE
DISCLOSURE OF PROTECTED
HEALTH INFORMATION
(SPANISH)
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PRINT CLEARLY IN INK OR IMPRINT WITH PATIENTS CARD
o Marque aqui si quiere que UMass Memorial Medical Center de a conocer la historia medica de este paciente a alguna persona
que usted nombre a continuacion:
o Marque aqui si quiere que UMass Memorial Medical Center reciba de otro proveedor de cuidado la historia medica de este
paciente.
Nombre: Telefono:
Direccion:
A. Correo electronico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
",Quiere recibir esta informacion en formato electronico?
[J
Si
0
No
Yo entiendo que mi historia medica puede incluir informacion general acerca de mi salud mental, abuso de alcohol 0 drogas, enfer­
medades de transmision sexual, aborto u otra informacion que yo considere privada. Yo entiendo que esta autorizacion esta rela­
cionada con informacion obtenida durante 0 antes de la fecha en que fue firmada. Yo autorizo a que se divulgue la siguiente infor­
hasta C. _ _ _ _ __
macion en las fechas que recibi atencion, 0 sea desde B.
D. HISTORIA GENERAL
D Estudios cardiacos-Corazon
o Inmunizaciones
o Consultas
[] Resultados de laboratorio
o Notas del alta - cuidado del paciente
o Lista de problemas
[] Resumenes del alta
[] Notas clinicas Dr.- - - - - - - ­
o Estudios del pulmon/respiratorios
[] EEG/EMG/estudios del sueno
[J
D
o Informe servicios de emergencia
Informes operacion/intervencion
Informes de patologia
o Informes de radiologia
o Notas de rehabilitacionlTFITO/Habla
D OTRO (especificar):
E. HISTORIA PROTEGIDA POR LEY DEL ESTADO ("marcar la casilla de la informacion que se da a conoce")
[] Aborto
[J Abuso de alcohol 0 drogas
[J Consejeria por violencia domestica
0
0
Estudios geneticos
ResultadoslTratamiento VIH/SIDA
0
0
Consejeria por agresion sexual
Enfermedades de transmision sexual
o Salud mental-Incluyendo notas de psicoterapia
D OTRO (especificar):
F. EL OBJETIVO DE LA DIVULGACI6N DE ESTA INFORMACI6N ES PARA:
o Cita con especialista
o Transferir el cuidado a nuevo proveedor
o Abogado, caso legal
o Incapacidad, solicitud de seguro, reclamo
o Uso personal
o Pre-empleo
D OTRO (especificar): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
NS HIM 0006 Rev 04/08/13
Patient Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
MRN: _ _ _ _ _ _ _ __
Date: Pg 2 of2
YO ENTIENDO QUE:
• Esta autorizacion es voluntaria. No tengo que firmar para recibir tratamiento a menos que el proposito del tratamiento sea para
proveer informacion a terceros (por ejemplo: examen fisico para empleo).
• Puedo revisar 0 copiar la informacion que se divulgara, como previsto en el Aviso Conjunto de Practicas de la Informacion (Joint
Notice of Information Practices).
• Puede haber un costo para fotocopiar la informacion de mi salud.
• Toda divulgaci6n de informacion tiene el potencial de otra divulgaci6n no autorizada. Yo eximo a UMass Memorial Medical
Center de cualquier responsabilidad legal que pueda surgir p~r la divulgacion 0 redivulgaci6n de esta informacion.
• Tengo el derecho a revocar esta autorizaci6n en cualquier momento presentando una revocad6n por eseMto al Health
Information Management (Departamento de Manejo de Informacion de la Salud) en la direcci6n que abajo se meneiona. La
revocaci6n no aplica para la informaci6n que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorizaci6n. La revocaci6n no aplica a
mi seguro ya que la ley otorga a mi aseguradora el derecho a contestar un reclamo bajo mi p6liza.
Vencimiento de la Autorizacion: a menos que sea revoeada de otra manera, esta autorizaeion vencera en la siguiente fecha,
evento 0 condici6n:
G.
. Si yo fallo en especificar la fecha de vencimiento, evento 0 condicion, esta
autorizacion estara vigente por un periodo no mayor de noventa (90) dias a partir de la fecha de la firma abajo, excepto cuando
regulaciones federales 0 estatales 10 especifiquen de otra manera. En tales situaciones, el periodo mas corto es el que tendra vigencia.
YO HE LEiDO Y ENTIENDO ESTE DOCUMENTO Y AUTORIZO A QUE SE DIWLGUE LA INFORMACKJN QUE SE SOUCITA MAs ARRIBA. H. Firma del paciente, padre 0
K. Testigo de la firma
legal
I. Fecha
J. Relaci6n 0 parentesco con el paciente
L. Fecha
M. Para uso del Hospital solamente
Identification (MA License or Other)
• Si se firma como representante legal, tambi(m debe presentar e/ documento apropiado que /0 confirme.
N. Health Information Management UMass Memorial Medical Center 55 Lake Avenue North, Worcester, MA 01655 Tel 508-33405700 opt. 1 Fax 508-334-9721 **Una copia completa de esta autorizaci6n se debe entregar al paciente.**
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