1ROI - Bayhealth Foundation

AUTORIZACION PARA EL LANZAMIENTO DE INFORMACION
Autorizo por este medio el lanzamiento de mi informacion medico segun lo enumerado debajo.
Nombre del paciente:___________________________
Fecha de Nacimiento:______________________
Direccion:____________________________________
Numero de Telefono:______________________
_____________________________________________
Nombre anterior:_________________________
Abasteceder o facilidad autorizada para lanzar la informacion:
Kent General Hospital
Milford Memorial Hospital
Otro ______________
Persona o entidad autorizada para recibir la informacion: ____________________________________
Direccion: ____________________________________
____________________________________
Tipo de expediente:
Hospitalizado:_______
Fechas:___________
Paciente sin internado:________
Fechas:____________________
Emergencias:______________
Fechas:__________________
Discription de la informacion:
Extracto de registro medico
Expediente entero
Otro: ______________________________________________
(Extracto de registro incluye: Resumen de descarga, Expediente de Emergencias, Historia y Comprobacion, Informes Operativos,
Informes del Laboratorio, Informes de Radiographia)
Informes Especiales: Los expedientes medicos que se lanzaran no incluiran expedientes del tratamiento de programas del abuso
de la droga y de alcohol, tratamiento mental de la salud, de STD, o de HIV, o los expedientes geneticos de la informacion a menos
que se comprubren las cajas espcificas. Esta informacion es protegida por leyes especiales. La comprobacion de las cajas no es
representacion de que existe tal informacion.
Incluye los expedientes de la droga y del alcohol
Incluye expedientes geneticos
Incluye expedientes de HIV
Incluye expedientes de STD
Incluye expedientes de salude mental
Proposito del lanzamiento de la informacion:
Uso personal
Tratamiento/Gerencia Medico
Procesos Juridicos
Seguro Relacionado
Otro: ___________________________________
1.
2.
3.
4.
Propositos Relacionados del Empleo
Esta autorizacion expirara :
Fecha: ______________
Aconticimiento: ____________
Un Ano
Salvo especificaion de lo contrario, esta autorizacion expirara 90 dias despues de la fecha de esta peticion.
Entiendo que puedo revocar esta autorizacion en cualquier momento notificando al Cordinador de la Aislamiento de
Bayhealth en escribir a 640 S. State Street, Dover, DE 19901. Entiendo que revocacion no tendra effectos en los acions de
Bayhealth antes de recibir el revocacion.
Esta autorizacion es voluntaria. Entiendo que mi tratamiento o pagos para servicios no sera affectado si no firmo esta
autorizacion.
Entiendo si la organizacion autoriza para recibir informacion no es un plano de salud o un medico, la informacion no sera
protigida de la agencia federal.
______________________________
Firma del Paciente
___________
Fecha
___________________________
Represante del Paciente
_______________
Relacion al Paciente
To Recipient: Information regarding drug and/or alcohol use, abuse, treatment or referrals for treatment has been disclosed to you from
records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR Part 2). The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this
information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by
42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules
restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute any alcohol or drug abuse patient.
This box for use by Health Care Personnel Only
Patient Medical Record/Account Number______________________________________________________________________
Witness to Authorization ___________________________________________________________________________________
 On Site Pickup  ID Verification _______________________________________________________________________
This form is proprietary and confidential, and may not be duplicated without express permission of Bayhealth Medical Center, Inc.
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P9477 Rev (5/07)