INFORMACION DEL PACIENTE Nombre

INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre: ______________________________________Fecha: ______________Fecha de Nacimiento: _______________
Edad: ______ Sexo: _____ Estatura: ________ Peso: _______Tiempo con los problemas de venas: __________________
Direccion______________________________ Cuidad_____________ Estaso__________ Codigo Postal______________
Correo Electronico:_________________________(Le Gustaria ser incrito a nuestro correo de carta informativa)? SI No
Origen Etnico: (Por Favor Seleccione uno):
o
o
Indigena Americano/ Nativo de
Alaska
Asiatico
o
o
Hispano
Blanco
o
o
Nativo de Hawaii / Isleno del
Pacifico
Negro / Afroamericano
Idioma Preferido: ___________________ como se dio cuenta de nosotros?
Nombe del Medico que lo refirrio: _________________________Amigo(a)/Familiar (Nombre):______________________
Publicidad (tipo): __________________________________
INFORMACION SOCIAL
__ Casado(a) __ Soltero(a) __ Divorciado(a) __ Viudo(a)
Ocupacion:___________________________________Empleador:_______________________________________
Cigarrillos/ Tabaco: # de paquetes _____ Dia/ Semana/ Mes
____Nunca he Fumado
Bebidas Alcoholicas: # de bebidas _____ Dia/ Semana/ Mes
Cafeina #de tasa______/Dia
INFORMACION DE SU DOCTOR PRIMARIO
Doctor Primario: _________________________________Telefono:__________________________
Usted libera la autorizacion para nosotros mandar un reporte a su medico? (circule uno) SI o NO
Farmacia Preferida: ____________________Direccion__________________Telefono: ______________________
HISTORIA MEDICA
Por favor explique la razon de su visita hoy:____________________________________________________________
Por favor revise si usted a experimentado los siguientes sintomas:
o Venas visibles
o
o inflamacion de sus piernas
o
o Dolor o molestia en sus piernas
o
o Decoloracion debajo de la rodilla
o
o LLagas / Ulceraciones
o
Coagulos sanguineos o TVP
Sindrome de piernas inquietas
Ardor/ comezon / Hormigueo en sus piernas
Historial Familiar(quien)_____________________
Otro: ____________________________________
TRATAMIENTOS ANTERIORES DE VENAS
o NINGUNO
Doctor/Practica Realizada__________________________________Cuando____________________________________
Tipo de tratamiento: (marque/circule todos los que aplican)
o Inyecciones Cosmeticas
o Radiofrecuencia/ VNUS
o Scleroterapia / Inyecciones
o EVLT? Laser
o Laser para venas de arana
o Cirugia/ Extirpacion
o Flebectomia
o Medias de compresion (Rodilla/ Muslo/Pantimedias)
(3 meses / 6 meses / anos________)
ALERGIAS
o
o
o
NINGUNO
Alergias a medicamentos: ____________________________________________________________________
Alergias al Latex: _______ Alergias a la cinta adhesiva: _______
Iniciales__________
A SIDO TRATADO(A) O EXPERIMENTADO : (ELIJA TODO LO QUE APLICA)
o Alergias
o Enfermedad del Corazon
o Arritmias
o Soplo Cardiaco
o Asma
o Hepatitis/Enfermedad Hepatica
o Sangrado/trastorno sanguino
o VIH (Sida)
o Cancer
o Alta Presion
o Dolor de pecho/ Opresion
o Inflamacion Intestinal
o Trombosis de Venosa
o Enfermedad
Profunda /Coágulo
de los Riñones
o Diabetes
o Migraña / Dolores de Cabeza
o
NINGUNO
o Enfermedad Arterial Periferica
o Embolia Pulmonar
o Enfermedad Reumatoide
o Convulsiones
o Embolia
o Traumatismo en las Piernas
o Prolapse de la valvula mitral
o Otro_______________
SINTOMAS QUE HAN EXPERIMENTADO RECIENTEMENTE(6 SEMANAS)
o NINGUNO
o Embarazo
o Debilidad / Cansancio
o Dolor en las Articulaciones
o Cambios en la piel del Tobillo
o Fiebre
o Dolor en la pantorilla
o Ulceras en las piernas
o Migraña / Dolores de Cabeza
o Erupciones en la piel
o Moretones facilmente
o Trastornos Visuales
o Entumecimiento
o Sangrando de las venas
o Dolor de Pecho
o Hormigueo
o Coagulos de sangre
o Dificultad para respirar
o Espasmos / Paralisis
o Traumatismo en las piernas
o Ansiedad
o Nauseas / Vomitos / Dolor del
o Depresion
vientre
MEDICAMENTOS
o NINGUNO
Por favor liste todos los medicamentos que esta tomando: (Recetados, No-Recetados, Vitaminas y Naturales)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Para que enfermedad toma estas?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL QUIRURGICO
o NINGUNO
Por favor liste alguna y todas sus cirugias y los anos cuando fueron realizadas:__________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PARA MUJERES SOLAMENTE (CIRCULE UNO)
o Actualmente Embarazada SI NO
o Numero de Embarazos _______________
o Tratando de Embarazarse SI NO
o Numero de Mortinatos/ Abortos _______
o Dando Pecho
SI NO
o Dolor Pelvico o Pesadez SI NO
o Dia de Ultima Mestruacion __________
o Venas en muslos superiores, Vulva o Labios Genitales SI NO
Nombre del paciente: __________________________________________
Firma del paciente: ____________________________________________
Fecha: ____________
INFORMACION DE ASEGURANZA MEDICA Y AUTORIZACION PARA FACTURAR
Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________
Fecha:_____________ Email: __________________________________________
Direccion:_________________________________Ciudad:___________Estado:_____Codigo Postal:________
Telefono: (Primario) __________________________ (Trabajo) ____________________________
Seguro Social del Paciente: _______________Peso: ___________
Estatura: ___________
Contacto de Emergencia: (Nombre) _______________________________ Telefono:_______________
_____ (Iniciales)Yo entiendo y doy autorizacion a Vein Specialists of Arizona cobrar a mi compania(s) de aseguranza
medica por los servicios prestados.
_____ (Iiciales) Yo entiendo que para obtener una autorizacion para tratamiento, mi compania(s) de aseguranza medica
deben ser facturadas mi visita inicial y mi ultrasonido diagnostico.
_____ (Iniciales) Yo autorizo la conversion de mi cita de un examen gratis a una consulta y ultrasonido.
_____ (Iniciales) Yo entiendo que una ves que los servicios son facturados, Vein Specialists of Arizona no podra revertir
la transaccion con la compania(s) de aseguranza medica.
_____ (Iniciales) Yo entiendo que en dado caso que mi compania(s) de aseguranza medica no pague por los servicios
prestados, yo seria responsible de la totalidad de la factura y he recibido la hoja de estimacion de pagos.
Aseguransa Primaria:_____________________
Titular de la Poliza:_______________________
Seguro Social:___________________________
Fecha de Nacimiento:______________________
Numero de Poliza : ________________________
Numbero de Grupo: _______________________
Aseguranza Secundaria_____________________
Titular de la poliza: ________________________
Seguro Social: ____________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________
Numero de Poliza: ________________________
Numero de Grupo: ________________________
Relacion del paciente con Titular de la Poliza
____ Yo ____ Esposa/o ____Hija/o ____ Otro
Relacion del paciente con Titular de la Poliza
____ Yo ____ Esposa/o ____Hija/o ____ Otro
Nombre del Paciente: ________________________________________ Fecha: _____________________
Firma del Paciente: ______________________________________________________________________
Nombre del Responsable Pricipal: __________________________Relacion con el Paciente: ____________
Firma del Responsible Principal: ___________________________ Fecha: __________________________
HIPAA Norma de Privacidad y Informacion Publica y Renuncia de Derechos
Esta forma es para informarle (al paciente) que ha habido nuevos criterios establecidos
por The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), para promover la comunicacion
de instrucciones medicas/ informacion a todos los pacientes.
En el proceso de mantener comunicacion a fondo de las instrucciones, es inevitable que
la Informacion Personal y de Salud, se consideran protegidas por el Acta de Transferibilidad y
Responsabilidad del Seguro de la Salud de 1996 *, pueden ser proporcionados a usted en el
curso de una discusion significativa.
Una ves que la informacion sea liberada a su persona sera su completa y total
responsabilidad de protegerla.
Al firmar esta forma usted reconoce que esta aceptando completa responsabilidad por
la seguridad y uso de su informacion personal de salud y que cualquier distribucion de terceros
de la informacion de su cuidado no es la culpa o de lo contrario responsabilidad de Vein
Specialists of Arizona, sus medicos o miembros de personal.
Nombre: ________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________
Firma: ________________________________________
Fecha: _________________
Guía de los CDC y los EE.UU Departamento de Salud y Servicios Humanos
Nuevas normas nacionales de la información de salud y privacidad han sido emitidas por EE.UU. departamento
de Salud y Servicios Humanos (DHHS), de conformidad con la Ley de Portabilidad y Acto de A contabilidad de 1996
(HIPAA). La nueva normative protege la privacidad de ciertos datos individualmente identificables , se refiere a la
información de salud protegida (PHI). http://www.hhs.gov/ocr/privacy/
CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR Y REGISTRO PARA EL EXPEDIENTE Y/O
PARA LOS FINES DEL SEGURO MEDICO
Nombre del Paciente: _______________________________________
Fecha de Nacimiento:__________
Yo autorizo a el medico encargdo y al personal de Vein Specialists of Arizona de: Tomar y
reproducir fotografias con motivo o relacion al diagnostico, o tratamiento (incluyendo
procedimientos quirurgicos) y la capacidad funcional de la practica. Uso de material al igual que
mi informacion esta tambien autorizada para uso relacionado con la aseguranza medica, tales
como: LLenar reclamos, necesidades medicas y apelaciones con la compania de aseguranza
medica.
Yo libero a Vein Specialists of Arizona y a su personal y consultores de cualquier y toda
responsabilidad en combinacion con el uso de material indicado. Tambien comprendo que esta
autorizacion asi como la liberacion de responsabilidades seguira siendo efectiva a menos que
sea revocado por escrito.
Miembro del personal tomando fotos: ________________________
Firma del miembro de personal como testigo: ___________________________________
Fecha: ___________
Firma del paciente: ___________________________________________ Fecha: ___________
Firma del padre/madre o tutor legal (Si es menor de 18 anos): __________________________
Fecha: ___________