Cuestionario de Salud - Ayuntamiento de Alcobendas

CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO A LA PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS DE EJERCICIO FÍSICO.
Para valorar correctamente su salud necesitamos que responda verazmente a las siguientes
preguntas (señale con una cruz en el cuadro reservado al margen):
Historia médica.
Síntomas.
Ha padecido Vd.:


infarto de miocardio y/o angina de pecho.

cirugía cardiaca.

cateterismo cardiaco.

angioplastia coronaria.

implante de marcapasos o desfibrilador
Siente molestias en el pecho con el
esfuerzo.

Siente falta de aire desproporcionada
al esfuerzo realizado.

pérdida de conciencia.
cardiaco.


enfermedad en válvula cardiaca.

insuficiencia cardiaca.

transplante cardiaco.

enfermedad cardiaca congénita.
Ha tenido mareo, desfallecimiento o
Toma medicación para el corazón o la
tensión arterial.
Si ha respondido sí a alguna de estas preguntas, deberá comunicarlo al Servicio de
Medicina Deportiva para su valoración.
Factores de Riesgo Cardiovascular.

Hombre mayor de 45 años.
Su colesterol es:
Mujer
desconocido.

por encima de 200 mg/dl.

mayor de 55 años.

histerectomía (extirpación uterina).

menopaúsica.
cardiaco antes de los 55 años (padre o

toma anticonceptivos.
hermano) a antes de los 65 (madre o

Su tensión arterial es:



desconocida.

mayor a 130/85.
hermana).

Es diabético. Tratado con:
 Insulina.
Fuma.
Nº
Algún familiar suyo ha sufrido un ataque
 Medicación
oral.
cigarrillos/día..........

Hace..........años.
Es sedentario (actividad física menor de
30 minutos tres días por semana).

Obesidad (más de 8 Kg. de sobrepeso).
Si ha respondido afirmativamente a dos o más preguntas de esta sección consulte con el
Servicio de Medicina Deportiva antes de comenzar a practicar ejercicio.
Otros.

Problemas en huesos o articulaciones.
R.07.PO.06 Ed.: 01 21/01/2010


Duda sobre si el ejercicio le puede ser

Toma alguna medicación.
perjudicial.

Está embarazada.
Otras enfermedades:
(Adaptado de ACSM /AHA, 1998)
DNI: _________________________Teléfono: ___________________ Fecha:______________
Nº abonado_____________________Edad:_______________ Sexo:______________________
He leído, entendido y rellenado este cuestionario y consiento el tratamiento de mis datos.
Firma (En caso de ser menor de edad firma de uno de los padres o tutor):
Puede detallar cualquier respuesta en el reverso de esta hoja.
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos
personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Servicio Médico”, cuya finalidad es “Conocimiento del estado de salud y físico ante la
práctica deportiva”, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid con el nº
2041170001 y no serán cedidos, salvo cesiones previstas por ley. El órgano responsable del fichero es el Ayuntamiento de Alcobendas. Patronato Municipal
de Deportes y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Carretera de Barajas Km 1,4.
Alcobendas (Madrid).
R.07.PO.06 Ed.: 01 21/01/2010