CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO A LA PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS DE EJERCICIO FÍSICO.
Para valorar correctamente su salud necesitamos que responda verazmente a las siguientes
preguntas (señale con una cruz en el cuadro reservado al margen):
Historia médica.
Síntomas.
Ha padecido Vd.:
infarto de miocardio y/o angina de pecho.
cirugía cardiaca.
cateterismo cardiaco.
angioplastia coronaria.
implante de marcapasos o desfibrilador
Siente molestias en el pecho con el
esfuerzo.
Siente falta de aire desproporcionada
al esfuerzo realizado.
pérdida de conciencia.
cardiaco.
enfermedad en válvula cardiaca.
insuficiencia cardiaca.
transplante cardiaco.
enfermedad cardiaca congénita.
Ha tenido mareo, desfallecimiento o
Toma medicación para el corazón o la
tensión arterial.
Si ha respondido sí a alguna de estas preguntas, deberá comunicarlo al Servicio de
Medicina Deportiva para su valoración.
Factores de Riesgo Cardiovascular.
Hombre mayor de 45 años.
Su colesterol es:
Mujer
desconocido.
por encima de 200 mg/dl.
mayor de 55 años.
histerectomía (extirpación uterina).
menopaúsica.
cardiaco antes de los 55 años (padre o
toma anticonceptivos.
hermano) a antes de los 65 (madre o
Su tensión arterial es:
desconocida.
mayor a 130/85.
hermana).
Es diabético. Tratado con:
Insulina.
Fuma.
Nº
Algún familiar suyo ha sufrido un ataque
Medicación
oral.
cigarrillos/día..........
Hace..........años.
Es sedentario (actividad física menor de
30 minutos tres días por semana).
Obesidad (más de 8 Kg. de sobrepeso).
Si ha respondido afirmativamente a dos o más preguntas de esta sección consulte con el
Servicio de Medicina Deportiva antes de comenzar a practicar ejercicio.
Otros.
Problemas en huesos o articulaciones.
R.07.PO.06 Ed.: 01 21/01/2010
Duda sobre si el ejercicio le puede ser
Toma alguna medicación.
perjudicial.
Está embarazada.
Otras enfermedades:
(Adaptado de ACSM /AHA, 1998)
DNI: _________________________Teléfono: ___________________ Fecha:______________
Nº abonado_____________________Edad:_______________ Sexo:______________________
He leído, entendido y rellenado este cuestionario y consiento el tratamiento de mis datos.
Firma (En caso de ser menor de edad firma de uno de los padres o tutor):
Puede detallar cualquier respuesta en el reverso de esta hoja.
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos
personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Servicio Médico”, cuya finalidad es “Conocimiento del estado de salud y físico ante la
práctica deportiva”, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid con el nº
2041170001 y no serán cedidos, salvo cesiones previstas por ley. El órgano responsable del fichero es el Ayuntamiento de Alcobendas. Patronato Municipal
de Deportes y la dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Carretera de Barajas Km 1,4.
Alcobendas (Madrid).
R.07.PO.06 Ed.: 01 21/01/2010
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