Cuestionario de Salud - Ayuntamiento de Alcobendas

CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO A LA PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS DE EJERCICIO FÍSICO.
Para valorar correctamente su salud necesitamos que responda verazmente a las siguientes preguntas
(señale con una cruz en el cuadro reservado al margen):
Historia médica.
Síntomas.
Ha padecido Vd.:


infarto de miocardio y/o angina de pecho.

cirugía cardiaca.

cateterismo cardiaco.

angioplastia coronaria.

implante de marcapasos o desfibrilador cardiaco.

enfermedad en válvula cardiaca.

insuficiencia cardiaca.

transplante cardiaco.

enfermedad cardiaca congénita.
Siente molestias en el pecho con el
esfuerzo.

Siente falta de aire desproporcionada al
esfuerzo realizado.

Ha tenido mareo, desfallecimiento o
pérdida de conciencia.

Toma medicación para el corazón o la
tensión arterial.
Si ha respondido sí a alguna de estas preguntas, deberá comunicarlo al Servicio de Medicina Deportiva
para su valoración.
Factores de Riesgo Cardiovascular.

Hombre mayor de 45 años.

Mujer mayor de 55 años.
Su colesterol es:

histerectomía (extirpación uterina).

menopaúsica.

toma anticonceptivos.


desconocida.

mayor a 130/85.

por encima de 200 mg/dl.
Algún familiar suyo ha sufrido un ataque
hermano) a antes de los 65 (madre o hermana).

Es diabético. Tratado con:
 Insulina.
Fuma.

Nºcigarrillos/día..........
desconocido.
cardiaco antes de los 55 años (padre o
Su tensión arterial es:


Hace..........años.
 Medicación oral.
Es sedentario (actividad física menor de 30
minutos tres días por semana).

Obesidad (más de 8 Kg. de sobrepeso).
Si ha respondido afirmativamente a dos o más preguntas de esta sección consulte con el Servicio de
Medicina Deportiva antes de comenzar a practicar ejercicio.
Otros.

Problemas en huesos o articulaciones.

Toma alguna medicación.

Duda sobre si el ejercicio le puede ser perjudicial.

Está embarazada.

Otras enfermedades:
(Adaptado de ACSM /AHA, 1998)
DNI: _________________________Teléfono: ___________________ Fecha:______________
Nº abonado_____________________Edad:_______________ Sexo:______________________
He leído, entendido y rellenado este cuestionario y consiento el tratamiento de mis datos.
Firma (En caso de ser menor de edad firma de uno de los padres o tutor):
Puede detallar cualquier respuesta en el reverso de esta hoja.
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personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Servicio Médico”, cuya finalidad es “Conocimiento del estado de salud y físico ante la
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