CLINICA UNIVERSITARIA Centro de Información de Medicamentos

CLINICA UNIVERSITARIA
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Pamplona, Agosto 2004.
EXELON/PROMETAX (RIVASTIGMINA)
REMINYL (GALANTAMINA)
INFORME PARA LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
Solicitante:
Fecha de solicitud: Junio de 2004
Acción farmacológica principal y uso terapéutico que justifican la admisión reseñados por el solicitante:
Inhibidores de la colinesterasa. Tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer leve o mederadamente grave.
Un número de enfermos no tolera donepezilo y sí rivastigmina galantamina. Se podría retirar la Tacrina.
EXELON/PROMETAX (RIVASTIGMINA)
Grupo Terapéutico:
Laboratorio:
Forma Farmacéutica:
Conservación:
Dispensación:
Régimen de aportación:
Presentación:
N06DA: fármacos contra la demencia: anticolinesterasa.
Novartis farmacéutica.
Esteve.
Exelon: cápsulas duras y solución.
Prometax: cápsulas duras y solución
Temperatura ambiente.
Receta médica. Diagnóstico hospitalario.
Visado de inspección.
Cápsulas de 3, 4,5, y 6 mg y solución de 2 mg/ml
Grupo Terapéutico:
Laboratorio:
Forma Farmacéutica:
Caducidad:
Conservación:
Dispensación:
Régimen de aportación:
Presentación:
REMINYL (GALANTAMINA)
N06DA: fármacos contra la demencia: anticolinesterasa.
Janssen-Cilag
Comprimidos y solución oral.
Inferior a cinco años
Temperatura ambiente.
Receta médica. Diagnóstico hospitalario.
Visado de inspección.
Comprimidos de 4, 8 y 12 mg y solución 4 mg/ml
Estructura
Rivastigmina: Acetilcarbamato.
Galantamina: alcaloide terciario con estructura derivada del fenantreno.
Mecanismo de acción
Rivastigmina: Inhibidor no competitivo de la acetilcolinesterasa de tipo carbamato. Facilita la neurotransmisión
colinérgica por ralentización de la degradación de acetilcolina liberada por neuronas colinérgicas funcionalmente
intactas. Interactúa con su enzima diana de forma covalente dando lugar a un complejo que inactiva la enzima
temporalmente. La actividad de la enzima retorna a los niveles basales aproximadamente 9 horas después de haber
alcanzado el efecto inhibitorio máximo.
Galantamina: Actúa a nivel cerebral aumentando los niveles de acetilcolina a través de un doble mecanismo de acción:
inhibiendo de forma competitiva y reversible la acetilcolinestarasa y estimulando la acción intrínseca de la acetilcolina
sobre los receptores nicotínicos, probablemente mediante la fijación a un lugar alostérico del receptor.
Indicaciones
Tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer en sus formas leves o moderadas.
1
Posología.
Rivastigmina:
Dosis inicial: 1,5 mg dos veces al día, mantenerla como mínimo 2 semanas, la dosis puede incrementarse a 3 mg dos
veces al día. Posteriores aumentos a 4,5 y a 6 mg dos veces al día deben estar basados en una buena tolerancia de la
dosis previamente administrada y sólo deben ser contemplados tras un mínimo de dos semanas de tratamiento con la
dosis precedente.
Dosis de mantenimiento: La dosis eficaz es de 3 a 6 mg dos veces al día; para alcanzar el máximo beneficio terapéutico
los pacientes deberán mantenerse en su dosis máxima bien tolerada.
Dosis máxima: 6 mg dos veces al día.
Galantamina:
Dosis inicial: 4 mg/12 h durante cuatro semanas.
Dosis de mantenimiento: 8 mg/12 h, durante 4 semanas como mínimo
Se considerará de forma individual la posibilidad de un aumento de la dosis de mantenimiento a 12 mg c/12 h. o una
reducción a 8 mg/12 h en aquellos pacientes que no muestren un aumento de la respuesta o no toleren una dosis de 24
mg/día.
Insuficiencia hepática: en deterioro moderado 4 mg una vez al día, tomados preferentemente por la mañana, durante
una semana como mínimo. A continuación, 4 mg 2 veces al día durante al menos 4 semanas. Dosis máxima 8 mg 2
veces al día. En pacientes con insuficiencia hepática grave contraindicado el uso.
Caracterísiticas farmacológica comparativas (1)
Tiempo hasta Cmax (h)
Absoreción alterada por la comida
Semivida (h)
Unión a proteinas plasmáticas (%)
Eliminación
Metabolismo
Dosis inicial
Dosis máxima
Dosis mantenimiento
Donepezilo
3-5
No
70-80
96
Hepática
CYP2D6, CYP3A4
5 mg/día
10 mg/día
5-10 mg/día
Rivastigmina
0.5-2
Si
2
40
Renal
No hepático
1,5 mg 2 veces/día
6 mg 2 veces/día
3-6 mg 2 veces/día
Galantamina
0.5-1
Si
5-7
0-20
Hepática y renal
CYP2D6, CYP3A4
4 mg 2 veces/día
12 mg 2 veces/día
8-12 mg 2 veces/día
Eficacia
El parámetro por el cual se suele medir la eficacia de los fármacos contra el Alzheimer son escalas de función cognitiva
y de función global.. En base a este parámetros donepezilo, galantamina y rivastigmina tienen eficacia similar (1) y
superior a placebo, esto se ha visto en ensayos comparativos de cada fármaco vs placebo no en ensayos clínicos
comparativos entre los diferentes fármacos. Otros parámetros secundarios medidos en los ensayos clínicos sugieren
que estos fármacos ayudan a los pacientes a mantener su habilidad para desarrollar las actividades diarias, tener
menos cambios de comportamiento, ser menor carga para sus cuidadores y retrasar el ingreso en centros, sin
emabargo muchos de los ensayos no fueron randomizados para asegurar equivalencia en el nivel basal de este tipo de
actividades. Por ello el beneficio en este sentido todavia no está bien establecido y se necesitan más estudios. Pero
parece que los inhibidores de la colinesterasa pueden enlentecer temporalmente el deterioro cognitivo y funcional así
como reducir la aparición de nuevos trastornos del comportamiento.
No se ha establecido si hay algunos pacientes que responden mejor a uno de los tres fármacos que a otros. En
principio el cambio de un fármaco a otro se podía hacer en función de las alergias, efectos secundarios no manejables,
preferencias del paciente o familiares, y deterioro cognitivo tras al menos 6 meses de tratamiento (1). No se han
establecido bien las estrategias de cambio pero la interrupción de la terapia por más de 1 mes puede ser
contraproducente. No se recomienda la combinación de varios de estos fármacos porque no se ha estudiado.
Solo hemos encontrado un ensayo comparativo entre dos de estos fármacos: donepezilo vs rivastigmina (2). Es un
estudio multicéntrico, randomizado y abierto de 12 semanas de duración, con 111 pacientes. Ambos demostraron la
misma eficacia en mejorar el estado cognitivo de los pacientes (medido con la escala ADAS-cog). Los pacientes
tratados con rivastigmina presentaron mayor cantidad de efectos adversos (58% frente a 43%), haciendo que muchos
pacientes abandonaran el tratamiento antes de finalizar el estudio ( 10.7% de los pacientes con donepezilo frente a
21.8% de los pacientes con rivastigmina ).
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes son: nauseas, vómitos y diarreas, pérdida de peso, insomnio, sueños anormales,
calambres musculares, bradicardia, síncope y fatiga.
Rivastigminia parece producir mayores efectos a nivel gatrointestinal (Tabla 1)(1).
2
Tabla 1.
Donepezilo
Rivastigmina
Nauseas
17%
48%
Vómitos
10%
27%
Diarrea
17%
19%
Los porcentajes corresponden al inicio del tratamiento, disminuyen en el mantenimiento.
Galantamina
37%
21%
12%
La experiencia clínica sugiere que se pueden reducir los efectos a nivel gastrointestinal usando dosis menores,
aumentando la dosis gradualmente, y administrando los fármacos junto con las comidas.
Otros efectos secundarios
Efecto secundario
Centrales
Gastrointestinales
Extrapiramidalismo
Alteración sueño
CV y respiratorio
Agitación
Periféricos
Bradicardia
Calambres musculares
Incontinencia urinaria
Rivastigmina
Donepezilo
Galantamina
+++
+/+/+/+
++
++
++
+
++
++
+/+/+
++
+/+/+/-
+
++
+
+
+/+/-
Comparación coste
Dosis mantenimiento
Coste medio/día (€)*
* en base al PVP con IVA
Donepezilo
5-10 mg/día
2,7-3,6
Rivastigmina
3-6 mg 2 veces/día
3,17-3,38
Galantamina
8-12 mg 2 veces/día
4-4,51
Conclusiones
Los tres inhibidores de la colinesterasa presentan acción similar en el tratamiento del Alzheimer y perfil de efectos
adversos ligeramente diferente: rivastigmina parece presentar más efectos a nivel gastrointestinal y menos de otros
tipos que sus comparadores. La galantamina es ligeramente más cara que los otros dos fármacos. Donepezilo presenta
la ventaja de la administración única diaria y difieren también en su eliminación siendo hepática para donepezilo, renal
para rivastigmina y hepática y renal para galantamina.
No hay prácticamente estudios comparativos entre ellos ni estudios de la eficacia de uno de ellos en pacientes que no
han respondido a los otros fármacos. La elección del tratamiento inicial podría variar de unos pacientes a otros según
perfil de efectos adversos o alergias, pero parece razonable comenzar con donepezilo y utilizar como segunda elección
la rivastigmina salvo que por el perfil de efectos adversos se prefiera galantamina a rivastigmina.
Recomendamos: incluir ambos fármacos en el formulario y retirar la Tacrina que ya no se utiliza y tiene más efectos
adversos.
Bibliografía
1.
2.
Cummings JK. Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2004; 351: 56-67.
Wilkinson DG, et al. A multinational, randomised, 12-week, comparative study of donepezil and rivastigmine in patients with mild to
moderate Alzheimer´s disease. Int J Clin Pract 2002;56: 441-446.
Realizado por: Dra. A. Ortega
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