BOLETA DE NATACION
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil SELLO NATACION Dirección Regional: _________________________________ Circuito: _______ Institución: _________________________________________________ Nombre del Director (a) de la Institución: _________________________________ Tel: ___________________ Firma: ________________________________________ Fax: _________________ Correo Electrónico: ______________________________ Jefe (a) de Delegación: ____________________________________Tel:__________________ Correo Electrónico: _________________________________ Entrenador (a):__________________________________________ Tel: __________________ Correo Electrónico: _________________________________ La o el Asistente: ________________________________________ Tel: __________________ Correo Electrónico: _________________________________ Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento Cédula Pasaporte Nacionalidad Sección Categoría Prueba o Evento ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente ____________________________________________ ___________________________ Profesor de Educación Física Centro Educativo Firma del Asesoro o Promotor (a) Deportivo (a) Regional ____________________ Sello Dirección Regional
