BOLETA DE TENIS DE MESA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA
INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES
EDICIÓN 2015
Boleta de Inscripción Nominal y Técnica de Estudiantes
TENIS DE MESA
CATEGORÍA:_________
Dirección Regional: _____________________________________ Circuito: ____________ Institución: ______________________________________________________
Director (a) de la Institución: __________________________________
Firma: _______________________ Tel: _____________________ Fax: ____________________
Nombre Jefe (a) de Delegación: _____________________________________________Tel:____________________ Correo Electrónico: ___________________
Nombre del Entrenador (a):________________________________________________ Tel: ____________________ Correo Electrónico: ___________________
Nombre de la o el Asistente: _______________________________________________ Tel: ____________________ Correo Electrónico: ___________________
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Cédula
Nacionalidad
Sección
Categoría y
Prueba o
Género
Evento
___/___/____
___/___/____
___/___/____
___/___/____
___/___/____
Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final.
Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente
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Profesor de Educación Física
Centro Educativo
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Firma Asesor o Promotor (a)
Deportiva (a) Regional
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Sello
Dirección Regional