BOLETA DE AJEDREZ

MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA
INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES
EDICIÓN 2015
Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil
SELLO
Disciplina de Ajedrez
Categoría: ___
Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _________
Centro
Educativo
Institución: ______________________________
Director (a) de la Institución: _____________________________ Firma: _______________ Tel: __________________ Fax: _____________ Email: _____________________
Nombre Jefe (a) de Delegación: _____________________________________________Tel:____________________ Correo Electrónico: ______________________________
Nombre del Entrenador (a):________________________________________________ Tel: ____________________ Correo Electrónico: ______________________________
Nombre de la o el Asistente: _______________________________________________ Tel: ____________________ Correo Electrónico: ______________________________
Nombre
Apellidos
Fecha de
Nacimiento
1
___/___/____
2
___/___/____
3
___/___/____
4
___/___/____
S
___/___/____
Cédula
Nacionalidad
Sección
Tablero
1 2 3 4
Suplente
Individual
Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final.
Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente
______________________________________________________________
Docente de Educación Física
Centro Educativo
_____________________________________
Firma Asesor o Promotor (a)
Deportiva (a) Regional
__________________________________
Sello
Dirección Regional