BOLETA DE KIDS ATHLETIC Y PISTA Y CAMPO
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 SELLO Boleta de Inscripción Técnica y Nominal de Estudiantes Atletismo Pista y Campo Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: ________________________________________ Centro Educativo Nombre del Director (a) de la Institución: _________________________________________ Firma: ________________________________ Tel: __________________ Fax: __________________ Correo Electrónico: ________________________________ Jefe (a) de Delegación: ______________________________________Tel:_____________________ Correo Electrónico: ________________________________ Entrenador (a):____________________________________________ Tel: _____________________ Correo Electrónico: ________________________________ La o el Asistente: __________________________________________ Tel: _____________________ Correo Electrónico: ________________________________ Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento Cédula o Pasaporte Nacionalidad Sección Categoría y Prueba o Género Evento ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente ________________________________________________ Firma Docente Educación Física Centro Educativo _____________________________ Firma del Asesor o Promotor (a) Regional Deportivo (a) ____________________ Sello Dirección Regional MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 Boleta de Inscripción Nominal y Técnica de Estudiantes Atletismo Kids Athletic SELLO Centro Educativo Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: __________________________________________ Nombre del Director (a) de la Institución: _________________________________________ Firma: ________________________________ Tel: _____________________ Fax:__________________ Correo Electrónico: ________________________________ Jefe (a) de Delegación: ______________________________________Tel:_____________________ Correo Electrónico: ________________________________ Entrenador (a):____________________________________________ Tel: _____________________ Correo Electrónico: ________________________________ La o el Asistente: __________________________________________ Tel: _____________________ Correo Electrónico: ________________________________ Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento Cédula Nacionalidad Sección Categoría Prueba o Evento ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____ Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente ________________________________________________ Docente Educación Física Centro Educativo ___________________________ Firma del Asesor o Promotor (a) Regional Deportivo (a) ____________________ Sello Dirección Regional
