BOLETA DE VOLEIBOL DE PLAYA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA
INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES
EDICIÓN 2015
Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil
SELLO
Voleibol de Playa
Categoría: ______
Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: ____________________________
Nombre del Director (a) de la Institución: ___________________________________ Firma: __________________
Tel: ____________________
Fax: ________________
Correo Electrónico: ______________________________
Jefe (a) de Delegación: __________________________Tel:____________ Correo Electrónico: ______________________________
Entrenador (a):________________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ______________________________
La o el Asistente: ______________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ______________________________
Nombre
Apellidos
Fecha de
Nacimiento
1
___/___/____
2
___/___/____
Cédula
Nacionalidad
Sección
Numero
Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días
antes de la realización de la respectiva Final.
Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente
______________________________________________
Profesor de Educación Física
Centro Educativo
_____________________________
Firma del Asesoro o Promotor (a)
Deportivo (a) Regional
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Sello
Dirección Regional