sesion terapeutica crisis asmática

SESION TERAPEUTICA CRISIS ASMÁTICA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino Edad: 23 años, Originario y residente: México D.F, Estado civil:
Soltera Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Estudiante
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre portadora de asma y DM2.
Padre vivo, aparentemente sano.
Dos hermanos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y
cantidad, Tabaquismo: Negado, Toxicomanías y etilismo: Negado, Exposición a
humo de leña: Negado, Viajes recientes: Negados, Actividad física: Sedentaria,
Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes., Extremidad
dominante: derecha.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: A penicilina (angioedema), pelo de gato y aves Transfusionales: Negados,
Quirúrgicos: Negados Traumáticos: Fractura de muñeca derecha en la infancia, com
manejo conservador Médicos: Asma diagnosticada en la infancia con mal apego al
tratamento, múltiples exacerbaciones, secundarias a cambios climáticos, actividad física,
infecciones respiratórias, ansiedad y exposición a animales, requiriendo varias
hospitalizaciones, sin necesidad de intubación orotraqueal Medicamentos: Salbutamol,
salbutamol/ipatropio, salmeterol/fluticasona, montelukast, prednisona a dosis variables
(por mal apego al tratamento).
PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inicia dos días previos a su ingreso al presentar disnea de medianos esfuerzos, tos
productiva con expectoración purulenta, fiebre de 39°C sin predominio de horario o patrón
específico, así como sibilancias audibles a distancia. Acude con facultativo quien indica
levofloxacino, así como salbutamol/ipatropio 2 disparos cada 8 horas, sin presentar
mejoría, por lo que decide acudir al servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientada en
persona, tiempo y espacio, endomórfica, con disnea al hablar:
Peso: 60 Kg Talla: 1.60 m IMC 23.4
TA: 100/50 mmHg FC: 120 lpm FR: 27 lpm T: 38.5°C sO2:81% AA
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas.
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, con uso de músculos accesorios de
respiración, campos pulmonares con estertores basales derechos y sibilancias bilaterales
diseminadas, ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, no se
auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis
presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no
datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal,
con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Sin alteraciones
3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo
normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin
nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica
facial simétrica, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central
con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de
trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales
conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora
plantar bilateral.
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Hb 14.5 Hto 43.5 Pla 245 Leu 14.7 92/6 Glu 110 BUN 10 U 26 Cr 0.78 Na 145 K 3.4 Cl
110 Ca 8.7 P 2 Mg 1.7
GABINETE
Radíografía de tórax: Infiltrado basal derecho, resto sin alteraciones
EKG: RS/ FC 122/ AQRS +60/ Sin alteraciones en ST-T/ Transición en V3
GA: pH 7.34, pO2 62, pCO2 45 sO2 81, HCO3 20, Lac 2, EB -2
Diagnósticos
Crisis asmática con exacerbación moderada
Neumonía basal derecha
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R3MI
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber