CASO CLINICO. 22-junio-2009. Sexo: Masculino. Edad: 34

CASO CLINICO. 22-junio-2009.
Sexo: Masculino.
Edad: 34
Originario: Cuernavaca Morelos
Edo civil: casado
Tipo de interrogatorio: directo
AHF. Abuela paterna con hipertiroidismo. Padre diabético. Madre y 2 hermanos sanos. Tres hijas
sanas. Resto negados.
APNP. Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Higiénicos: adecuados. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad.
Tabaquismo: positivo durante 8 años a razón de 5 cigarrillos al día suspendido hace 2 años IT 2.
Etilismo: social ocasional, sin llegar a la embriguez. Toxicomanías: negadas. Tipo de sangre y RH:
B+. Viajes recientes: negados Actividad física: fisicoculturismo reiniciado hace 3 días, suspendido
por un mes. Esquema de vacunación: básico completo incluyendo HBV con refuerzo hace 2 años.
APP. Alérgicos: negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: amigdalectomía en la infancia.
Traumáticos: negados. Médicos: síndrome piel escaldada estafilocóccica a los 6 años
Medicamentos: suplementos alimenticios basados en carbohidratos y aminoácidos.
PA
Lo inicia el día 26.11.08 a las seis de la mañana posterior al despertar, nota incapacidad para
incorporarse de la cama por inmovilidad de extremidades inferiores. Niega perdida del estado de
alerta, convulsiones, relajación de esfínteres o parestesias. Motivo por lo cual es traído al servicio
de urgencias adultos, en donde se recibe en las siguientes condiciones:
EF: TA 180/80 FC 120 FR 24 temp 37.7 saturando al 97% al aire ambiente
A la exploración física encontramos al paciente, de edad biológica similar a la cronológica,
consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio.
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas.
Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central
y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño
aumentado, consistencia blanda, central y sin masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin
estertores, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, aumentados en intensidad y frecuencia, no se
auscultan soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4.
Abdomen
Blando y depresible, con peristalsis aumentada en intensidad y frecuencia, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí.
Sin deformidades. Piel sudorosa, hiperémica, con aumento de temperatura en extremidades
inferiores. Uñas delgadas y quebradizas en las cuatro extremidades.
Neurológico
Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos pupilares presentes. Fuerza muscular
tanto distal como proximal 1/5 en ambos miembros pélvicos, 5/5 en extremidades superiores.
Reflejos rotuliano y aquíleo +/++++. Resto de reflejos osteotendinosos en extremidades superiores
++/++++. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC, signos meníngeos
ni cerebelosos. Babinski y sucedáneos negativos. Marcha no valorada. Presencia de tremor distal
fino de alta frecuencia.
Laboratorios
Hb 16.9 Hto 48.5 plaquetas 239,000, leucocitos 8,500, N 68, L 19. Ca 9.6, P 1.4, Mg 1.5, glucosa
127, BUN 14.2, creatinina 0.66,
Presenta: R1MI MÓNICA VARGAS SALINAS
Revisó: R4MI Micaela Martínez Balbuena