HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: GRA
Edad: 33 años
Género: Masculino
FECHA INGRESO: 04.02.2011
MÉDICO: Dr. CGVL
INTERROGATORIO: Directo
ANT. HEREDOFAMILIARES
Padre, vivo, con antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica.
Madre viva, aparentemente sana.
1 hermano aparentemente sano.
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: México, DF
Residente: México, DF
Escolaridad: Licenciatura
Estado civil: Soltero
Ocupación: Empleado de banco
Religión: Católica.
Actividad física: Gimnasio 3 veces por semana
Tabaquismo: Negado.
Alcoholismo: Negado.
Toxicomanías: Negadas.
Tatuajes: Negados.
Vacunación: Esquema de vacunación básico en infancia
completo.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos intra y
Lateralidad: Diestra.
extradomiciliarios
Alimentación: Dieta normal adecuada en cantidad y
Viajes recientes: Negados
calidad.
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negadas
Fracturas: Negadas.
Transfusionales: Negadas.
Cirugías: Apendicectomía por Laparoscopia en una institución pública 3 semanas previa a su
ingreso.
Médicos: Negados.
Medicamentos: Negados.
Grupo Sanguíneo y Rh: Desconoce
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento 2 semanas previas a su ingreso al presentar fiebre cuantificada en 38°C sin
predominio de horario, que se acompañó de ataque al estado general, astenia y adinamia, por lo
que decide acudir a valoración con médico de institución pública quien solicita USG de abdomen
inferior, que a decir del paciente reportó colección en fosa iliaca derecha y por tal motivo prescribe
antimicrobiano (levofloxacino) y antipirético, con lo cual mejora parcialmente durante una semana,
pero al dejar tratamiento reinició con fiebre pero esta vez agregándose un cuadro de
evacuaciones líquidas en más de 10 ocasiones con moco sin sangre de 24 horas de evolución, por
lo que decide acudir a esta institución para valoración del servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 100/60 mmHg
FC 110 lpm
FR 18 rpm
Temp 38ªC
HABITO EXTERNO:
Paciente de edad aparente igual a la cronológica, conciente, alerta, orientado en persona, tiempo
y espacio, cooperador, sin facies características, discreta palidez de piel y mucosa, deshidratación
moderada de mucosas, marcha sin limitación, postura libremente escogida.
CRÁNEO Y CUELLO
Cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas
permeables. Cavidad oral con moderada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones. Cuello
cilíndrico, tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias,
pulsos carotídeos
palpables, no ingurgitación yugular,
CARDIOPULMONAR
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con
adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de sibiliancias o estertores, Ápex normodinámico,
ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad, taquicardia, sin presencia de soplos o
chasquido.
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda de fosa iliaca derecha y
mesogastrio, con peristalsis presente hiperactiva, Rebote -, Capurro -, Murphy - y Giordano der – izq
- . Puntos ureterales no dolorosos, no se palpan visceromegalias.
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos homócrotos y sincrónicos, llenado capilar 3
segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades. ROT´s conservados, no se palpan
adenomegalias.
GENITALES
Diferido
NEUROLÓGICO
Paciente alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, cooperador. Funciones
mentales: juicio, memoria sin alteraciones. Nervios craneales íntegros.
LABORATORIOS INGRESO:
Biometría Hemática:
- Hemoglobina 15.1
- Hematocrito 44.1
- Plaquetas 247
- Leucocitos 6.2
- Bandas 0
- Neutrófilos seg 82
- Linfocitos 12
Tiempos de coagulación:
- TP 12.20
- INR 1.00
- TTP 20.50
- TT 22.10
Química Sanguínea:
- Glucosa 92
- BUN 12.5
- Urea 26.8
- Creatinina 1.11
- Ácido Úrico 5.6
- Proteínas Totales 7.1
- Albúmina 4.2
- Globulinas 2.8
- Relación alb/glo 1.49
- Bilirrubina Total 0.91
- Bilirrubina Directa 0.31
- Bilirrubina Indirecta 0.59
- Fosfatasa Alcalina 85
- TGP 77.1
- TGO 49.0
- DHL 183
- Colesterol 130
Electrolitos Séricos
- Na 139
- K 3.99
-Cl 106
- Ca 9.3
- P 2.98
- Mg 2.1
Realizó IP: Natalia Vera Olguín