H O S P I T A L A N G E L E S D E L P E D R E G A L CASO

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CASO CLINICO 20 AGOSTO 2010
Nombre: L.M.P.B.
Edad: 58 años
Género: FEMENINO
Ocupación: comerciante
Originario y Residente: DF México
Estado civil: Casada
Ant. heredofamiliares:
Padre finado a los 87 años por cáncer de próstata, con antecedente de Hipertensión arterial sistémica. Madre
viva de 79 años con antecedente de osteoporosis. No tiene hermanos. Hijos: 2 aparentemente sanos.
Ant. personales no patológicos:
Religión: católica. Vivienda propia con todos los servicios. Alimentación adecuada en calidad y cantidad.
Higiénicos adecuados. Sedentaria. Tabaquismo: Negado. Consumo de bebidas alcohólicas: Negadas.
Toxicomanías: negadas. Tatuajes: negados. Vacunación: esquema básico completo, niega inmunizaciones
recientes. Lateralidad: diestra. Viajes recientes: Negados. Niega contacto con tuberculosos. Zoonosis negadas.
Grupo sanguíneo: Desconoce.
Ant. personales patológicos:
Alergias: Sulfas. Transfusionales : Negados. Cirugías: marsupialización por bartolinitis 1998. Médicos: asma en la
adolescencia sin presentar exacerbación o uso de medicamentos de rescate desde hace 45 años.
Cronicodegenerativos: Negados. Medicamentos: Penicilina V por 10 días sin especificar posología por el
padecimiento actual.
Ant. Gineco-obstétricos:
Menarca a los 10 años, menopausia a los 59 años. G2 P2 C0 A0. FuPap 2008 normal. FuMast 2008 normal.
Padecimiento actual:
Inicia 4 meses previos a su ingreso al presentar de forma súbita úlceras en cavidad oral de bordes bien definidos,
dolorosas tipo urente, de moderada intensidad, que permanecen hasta dos meses previos a su ingreso
agregándose placas blancas en mucosa oral, dolorosas por con lo cual se inicia micostatina y fluconazol sin
mejoría. Acude con medico tratante referida por médico previo por persistencia del cuadro y además la
presencia de flictenas y ampollas tensas de contenido seroso en tórax y miembros superiores. En la BH: Hb 15.6 Hto
46 VGM 93 HGM 31 CHGM 34 PLT 247 Retis 0.87% VSG 24 Leu 10.9 Alb 3.9 TGP 15 TGO 18 GGT 21 FA 45 DHL 138 BD
0.2 BI 0.7 BT 0.8. Además se solicita perfil torch, perfil de inmunoglobulinas, perfil hormonal completo, curva de
tolerancia a la glucosa, perfil inmunológico, complemento, los cuales se reportaron dentro de los parámetros
normales. Se solicitó panendoscopía la cual reportó candidiasis esofágica grado II, hernia hiatal con gastritis
aguda. Debido a éstos hallazgos se decide su ingreso para estudio y tratamiento.
Exploración física:
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio.
SV TA 120/80mmHg, FC 80lpm FR 20rpm Temp 36.5°C. Peso: 53kg Talla: 1.58 m
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Presencia de placas blancas en mucosa oral, dolorosas al tacto.
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin
masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico. Presencia de dermatosis en tórax anterior, abdomen y brazos caracterizado por
máculas eritematosas, ampollas, flictenas y costras hemáticas alternantes. Campos pulmonares con presencia de
estertores subcrepitantes en base izquierda, sin dificultad respiratoria; no se integra síndrome pleuropulmonar.
Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y aumentados en frecuencia. Presencia de soplo sistólico II/IV.
Abdomen:
Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la
palpación profunda, sin visceromegalias o masas palpables, sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades
Extremidades íntegras y eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Edema en rodillas y dedos.
Rodillas y hombros dolorosos que limitan la flexión pasiva. Llenado capilar inmediato de un segundo.
Neurológico
Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros, Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad conservada en
todas sus modalidades.
Laboratorios y Gabinete:
EKG: taquicardia sinusal 140x’ AQRS +55° Transición V3. Sin alteraciones del ST-T
Sangre oculta en heces: negativo
Elaboró: Dra. Yokary Mellado RIMI
Supervisó: Dr. Enrique Diaz Greene
Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber