Climaterio caso clinico

Climaterio
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Mujer Edad: 51 años, Originaria y residente: México D.F, Estado civil: Casada
Religión: Católica Escolaridad: Secundaria Ocupación: Hogar
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Viva de 75 años de edad, con antecedente de HAS.
Padre: Vivo de 78 años de edad, con antecedente de HAS, IAM a los 67 años de edad
manejado con tratamiento médico.
Hermanos: 2, hermanas, una de ellas con antecedente cáncer de mama diagnosticado a
los 54 años de edad, tratado con mastectomía y radioterapia por 6 sesiones.
Hijos: 3 hijos vivos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y
cantidad, Tabaquismo: Negado. Toxicomanías y etilismo: Social sin llegar a la
embriaguez. Exposición a humo de leña: Negado, Viajes recientes: Ninguno.
Actividad física: Sedentaria Esquema de vacunación: No recientes
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Apendicetomía a la edad
de 16 años. Traumáticos: Ninguno Médicos: Enfermedad acido péptica sin tratamiento
previo Medicamentos: Ninguno.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 3, P: 3, C: 0; IVSA: 18 años, # parejas sexuales: 3, todas heterosexuales. FUM: 4
enero 2011. Método de planificación familiar: En ocasiones uso de preservativo, uso de
anticonceptivos orales de los 25 a los 31 años de manera intermitente. DOCMA:
Mastografía hace un año, aparentemente sin lesiones significativas. Citología vaginal:
Hace un año, se reporta negativa.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente hace dos años con la presencia de cansancio frecuente, estado
de ánimo depresivo generalizado, dificultad para emprender sus actividades diarias. Lo
anterior, asociado a sensación de rubicundez en cara y cuello, la cual le dura
aproximadamente 5 minutos, lo cual se desencadena al tomar bebidas calientes, estar en
lugares calurosos o situaciones de estrés. Esta sensación ocurre aproximadamente 3
veces al día y en ocasiones se asocia a sudoración profusa. Al interrogatorio dirigido,
refiere dispareunia en cada relación sexual desde hace 1 año aproximadamente; así
como sensación de “picazón” y prurito en vagina.
Acude a valoración a la consulta externa:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientada en
persona, tiempo y espacio, endomórfica, bien hidratada.
Peso: 65 Kg Talla: 1.69 IMC 22.8
TA: 140/90 mmHg FC: 112 lpm FR: 28 vpm T: 37.0°C SO2: 95% FiO2: 21%, la cual
mejora con O2 suplementario a 93% por puntas nasales.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas. Narinas permeables con aleteo nasal. Cavidad oral con mucosas
bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias,
pulsos carotídeos sin alteraciones, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuado ruido
respiratorio en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias. Se auscultan ruidos
cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados.
Abdomen: Abdomen plano, blando, con peristalsis presente normoactiva en los 4
cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal, sin
signos patológicos.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, con llenado capilar 2 seg, sin datos
de insuficiencia venosa periférica.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Sin alteraciones
3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo
normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin
nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica
facial simétrica, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central
con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de
trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales
conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada por PA.
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora
plantar bilateral.
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Glu 108 BUN 19.2 0 Urea 45 Crea 0.67 AU 9.1, PT 6.8 Alb 34.2, Ca 7.5 P 2.3, Na 139 K
4.2 Cl 98 CO2 18 BT 0.9, FA 156 TGP 19 TGO 25.3 GGT 85 DHL 120 Col 167 TG 167
HDL 45 LDL 130 Ami 36 Lip 13 Hb 14.3 Hct 42 Pla 256 Leu 4.5 Neu 65% Lin 26%.
Sandra Gabriela Flores Rico