Caso AR 12 01 2012

SESION TERAPEUTICA ARTRITIS REUMATOIDE
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino Edad: 37 años, Originario y residente: México D.F, Estado civil:
Casado, Religión: Católica, Escolaridad: Licenciatura, Ocupación: Jubilada de maestra
normalista.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada a los 78 años de edad por complicaciones de DM2.
Padre finado a edad no especificada por complicaciones de DM2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y
cantidad, Tabaquismo: Positivo desde los 16 años, no refiere la cantidad, Toxicomanías
y etilismo: Negado, Exposición a humo de leña: Negado, Tipo de sangre y RH:
Desconoce, Viajes recientes: Negados, Actividad física: Sedentaria, Esquema de
vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes., Extremidad dominante:
derecha.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados, Transfusionales: Negados, Quirúrgicos: Colecistectomía hace 3
años, apendicectomía hace 2 años, Traumáticos: Negado, Médicos: Hipertiroidismo
diagnosticado hace aprox. 5 años. Medicamentos: Propiltiouracilo 1 tableyta 3 veces al
día.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició hace 8 meses con dolores articulares que afectan fundamentalmente las
articulaciones de las manos, rodillas, caderas y tobillos con aumento de volumen, rubor y
calor como expresión de flogosis articular y rigidez matutina de más de una hora de
duración. Acudió a consulta de medicina general en donde le solicitaron estudios como
Factor reumatoide el cual fue positivo, anti péptido cíclico citrulinado 50 U/ml, proteína C
reactiva y VSG elevadas.
Es enviado a consulta de medicina interna debido a que no se cuenta con servicio de
reumatología.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientado en
persona, tiempo y espacio, endomórfico:
Peso: 70 Kg Talla: 1.65 m
TA: 130/70 mmHg FC: 87 lpm FR: 20 lpm T: 36.5°C sO2:93% AA
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas, ojos con exoftalmos. Narinas permeables. Cavidad oral con
mucosas hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias,
pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides aumentada de tamaño
y consistencia.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos
Cardiacos, arrítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento
fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis
presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no
datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Presenta tumefacción y flogosis evidente de carpos, articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales bilaterales, dificultad para hacer el puño.
Rodillas inflamadas, peloteo rotuliano bilateral de predominio en rodilla izquierda.
Limitación funcional a la flexo-extensión.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Sin datos patológicos
LABORATORIOS
Hb 11 , Hto 33 , Pla 198 , Leu 9 66/25 Glucosa 120 mg/dl, BUN 25 Cr 1.01 Acido Urico 6
mg/dl, Colesterol 190 mg/dl
Diagnósticos
Hipertiroidismo
Artritis Reumatoide
Dra. Lizett Carrillo Ocampo RMI
Dr. Enrique Díaz Greene
Dr. Federico Rodríguez Weber