Caso clínico sesión terapéutica EVC Isquémico
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre ARV Registro xxxxxx Fecha de Nacimiento 05/07/1981 Escolaridad Licenciatura Religión Católica Lateralidad Diestra Origen Distrito Federal Residencia Distrito Federal ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Padre Aparentemente sano Madre Edad Habitación Género 34 años xxxxxx Femenino Médico Tratante Ocupación Estado Civil Hemotipo Ingreso xxxxxx Hogar Casada Desconoce xxxx Madre con HAS en tratamiento Otros Dos hermanos con HAS en tratamiento ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Vivienda Cohabita con 2 personas Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos servicios. Higiénicos Baño y cambio de ropa interior y exterior del diario. Lavado dental 2 veces por día. Dietéticos Adecuada en cantidad y calidad Actividad Física Sedentaria Tabaquismo Negado IT 0 0.80. Consumo de bebidas Social sin llegar a la embriaguez 8 alcohólicas Toxicomanías Negado Inmunizaciones Niega inmunizaciones recientes. COMBE Negado Viajes recientes Negados Exp. Humo Leña Negado ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Alérgicos Penicililina, le produce rash cutáneo Quirúrgicos Colecistectomía a los 29 años Transfusionales Traumáticos Crónico Degenerativos y antecedentes médicos Negados Negados Asma desde los 17 años, en tratamiento actual con salbutamol PRN. Niega hospitalizaciones. No ha tenido exacerbaciones desde hace 2 años. Antecedentes gineco obstétricos Menarca a los 14 años, regular, FUM hace 5 días. Alteraciones menstruales: polimenorrea. G2 P1 A1(secundario a malformación genética no especificada) Última citología cervicovaginal hace 2 años, con resultados no patológicos. No se ha realizado mastografía. PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia padecimiento actual 3 hrs previo a su ingreso, cuando mientras al estarse bañando presenta parestesias y debilidad en miembro torácico derecho. Por lo anterior le llama a su esposo, quien al llegar encuentra a paciente con imposibilidad para hablar, persistiendo la comprensión de las palabras y obedeciendo órdenes. Niega pérdida del estado de alerta o movimientos anormales. Persiste en casa con la imposibilidad del habla, así como las parestesias por lo que deciden su traslado al servicio de urgencias. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Síntomas Generales Astenia y adinamia Órganos de los sentidos Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos. Refiere parestesias en hemicuerpo derecho. Cardiopulmonar Negado Digestivo Negado Genitourinario Preguntados y Negados Musculo esquelético Parestesias leves en miembro torácico derecho Endocrinológico Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia. Piel Niega exantema, eritema, cambios de coloración Neurológico Niega alteraciones del estado de conciencia. Afasia motora EXPLORACIÓN FÍSICA. FC(lpm) 105 FR (rpm) 19 Temp (°C) 36.5°C TA (mmHg) 180/90 Peso (kg) 75 Kg Talla (mts) 1.60 IMC 29.2 Glucosa 70 mg/dl capilar aparentemente d Exploración Física Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, ansiosa, cooperadora, orientada en tres esferas, con adecuada coloración de piel y tegumentos. Cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. Conjuntivas, mucosa oral, nasal, membrana timpánica y orofaringe de adecuada coloración y normohidratada. Tórax con campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin sibilancias ni estertores, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, no se integra síndorme pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y adecuados en intensidad, sin fenómenos agregados. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis normo audible. Extremidades íntegras, eutérmicas, con pulsos distales presentes, llenado capilar 1 segundo, fuerza 5/5, sensibilidad conservada. Exploración neurológica: Consciente, reactiva, afasia motora, Glasgow de 12 puntos (O4 V2 M6) Cálculo, memoria, juicio no valorable. Escritura: conservada. Nervios craneales I: No explorado, II: agudeza visual aparentemente normal, fondo de ojo no valorable por uso de lentes de contacto e intolerancia a la luz (le produce náusea), campimetría por confrontación normal. III,IV,VI: Isocoria, nomorreflexia pupilar, movimientos oculares conservados, no presenta nistagmus. V: Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII: Asimetría facial, desviación de la comisura labial a la derecha, borramiento del surco nasogeniano derecho, disminución de la expresión facial en hemicara derecha. VIII: Agudeza auditiva aparentemente coservada. IX y X: úvula central, reflejo nauseoso presente. XI. Fuerza del trapecio y esternocleidomastoideo simétrico 5/5. XII: Lengua con desviación a la derecha, fuerza normal. Extremidades con adecuada tono muscular, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. Reflejos osteotendinososo bicipital y tricipital ++/++++, patelar bilateral +++/++++. Sensiblidad conservada. Babinsky y sucedáneos negativos. Función cerebelosa conservada, Romberg negativo. Marcha normal. Escala NIHSS Nivel de conciencia: alerta/responde Preguntas: afásica Obedece órdenes: dos correctas Mirada conjugada: normal Campos visuales: sin alteraciones Parálisis facial: parálisis parcial Brazo derecho: no claudica Brazo izquierdo : no claudica Pierna derecha: no claudica Pierna izquierda: no claudica Ataxia: no ataxia Sensibilidad: normal Lenguaje: afasia severa Disartria: Mutismo Inatención: sin alteraciones NIHSS 8 puntos: afectación neurológica moderada LABORATORIO Y GABINETE. Laboratorios y Hb 9.4, hcto 31.2, VCM 63.8, HCM 19.2, plaquetas 359, leucocitos 7600, neutrófilos 4484, linfocitos 2356, glucosa 87, gabinete BUN 5.6, urea 12, creatinina 0.63, sodio 136, potasio 3.9, cloro 110. TFG CKD EPI 135, MDRD 139 ml/min/1.73m2 TAC simple y contrastada: Engrosamiento de mucosa en antro maxilar derecho en relación a sinusitis. Hacia lóbulo parietal izquierda hay una zona discretamente hipodensa donde se pierde la diferenciación entre sustancia gris y blanca, esto en probable relación con EVC hiperagudo. No hay reforzamientos patológicos tras la administración de medio de contraste. Estructuras vasculares que conforman polígono de Willis se encuentran normales. Impresión diagnóstica EVC hiperagudo isquémico NIHSS 8 puntos Anemia microcítica hipocrómica moderada Asma bien controlado Sobrepeso OMS ¿Qué manejo le daría a esta paciente?
