CASO CLÍNICO - Residentes HAP

CASO CLÍNICO
7 de abril 2011
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Paciente del sexo: Femenino
Edad: 77 años.
Religión: Católica.
Fecha de nacimiento: 6/10/1933
Lugar de nacimiento: Distrito Federal.
Lugar de residencia: Distrito Federal.
Antecedentes Heredo Familiares:
Padre: finado por infarto agudo al miocardio a los 85 años
Madre: Finada se desconocen las causas.
Hermana: Sana.
Hijo: 3 hijos 2 masculinos y 1 femenino, 1 hijo finado por cáncer de esófago a los 53 años de edad,
Resto interrogado y negado
Antecedentes Personales No Patológicos:
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Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios.
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Higiénicos: Adecuados.
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Alimentación: Adecuados en calidad y cantidad.
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Actividad física: Sedentario
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Tabaquismo: Negado.
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Etilismo: Negado.
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Esquema de vacunación: básico completo.
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Viajes recientes: negados
Antecedentes Personales Patológicos:
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Médicos: hipertensión arterial desde hace 10 años en tratamiento farmacológico.
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Medicamentos: losartan/hidroclortiazida se desconoce posología, y lorazepam se desconoce dosis y frecuencia.
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Alérgicos: Penicilina y sulfas.
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Traumáticos: Negados.
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Transfusionales: Negados.
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Quirúrgicos: correctiva visual hace 1 año
Padecimiento Actual:
Lo inicia el día 22/02/11 al sufrir accidente automovilístico , recibe un golpe de costado del copiloto , proyectándola hacia la acera contralateral;
llevaba puesto cinturón de seguridad, activándose bolsas de aire y sufre fractura nasal por impacto directo ; se desconocen mas datos de la
cinética del accidente; es trasladada a unidad hospitalaria , del cual se desconoce terapéutica empleada , se decide alta voluntaria y traslado a
esta unidad hospitalaria , en donde es recibida. TAC de carneo y torax que evidencian: fractura nasal, cabeza humeral izquierda , y de muñeca
izquierda , exploración abdominal normal , sin datos de abdomen agudo
SV: TA 130/70, FC 92, FR 20, T 36.5°C. Talla: 1.62cm Peso actual: 60 kg, peso habitual: 60 kg
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Consciente, orientada, cooperadora, Glasgow 15, adecuada hidratación de mucosas y tegumentos. Cabeza y cuello sin
adenomegalias, Tiroides normal, Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no agregados. Pulmonar bien
ventilado. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación profunda, peristalsis presente de disminuida en frecuencia e
intensidad, sin datos de irritación peritoneal. No se palparon masas o megalias. Extremidades asimétricas, hombro izquierdo con
hematoma en cara anterolateral, doloroso a la movilización, además de presentar en muñeca ipsilateral edema en articulación de la
muñeca y dolor que imposibilita su movilización activa y pasiva. llenado capilar de 2 segundos en las cuatro extremidades además de
pulsos de adecuada intensidad y ritmo.
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BHC:
Eritrocitos: 4.09, Hemoglobina: 14.1, Hematocrito: 40.4%, Volumen Corpuscular Medio: 98.9Fl, Concentración Media de
Hemoglobina: 34.8pg, Plaquetas: 296Ul, Leucocitos: 10.4uL, Neutrofilos segmentados: 71%, Bandas: 0%, Basófilos 1%,
Eosinófilos 1%, Linfocitos: 21%.
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BT: 0.57, BD: 0.19, BI: 0.38, FA 61, TGO: 18.6, TGP: 15.2, DHL: 155.
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Na137, k 4.53, Cl 105, P 3.45, Ca 10.1, Alb 4, Proteínas totales: 6.7 (6.0-8.5), Ac. Úrico: 3.6 (2.6-6.0)
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TP: 12.30, TPT:29.20 , TT: 21.7 , INR: 1.00
MÉDICO TRATANTE: Dr. Luis Feria Bernal
PROFESORES TITULARES: Dr. Jorge Betancourt
Dr. Vicente Guarner. QEPD
Dr. Eduardo Villanueva Sáenz
Dr. Pablo Cortes
Dr. Jose Luis Rivera Pedraza R2CG