Introducción a la Neurorehabilitación: Neuroplasticidad y Bases

CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
TEMA 1: INTRODUCCIÓ A LA NEUROREHABILITACIÓ
-
1. INTRODUCCIÓ A LA NEUROREHABILITACIÓ
Procés de duració limitada amb un objec5u definit.
Persona amb deficiència que arriba a un nivell ;sic, mental i social funcional òp5m.
Compensa la pèrdua d’una funció o una limitació funcional i altres mesures per a fer reajustaments socials.
Intervenim perquè aprofitem la plas5citat del sistema nerviós, ja que no és una xarxa està5ca d’elements
interconnectats. Es desenvolupa i canvia en resposta a la genè5ca, l’ambient i l’epigenè5ca.
Neuroplas:citat → procés fisiològic múl5ple generalitzat a nivell: intraneuronal, intrasinàp5c (durant la
sinapsis) o extracel·lular. Intervenim des de NPSI (=neuropsicologia) per potenciar-ho.
-
Mecanismes de neuroplas:citat → Dobkin defineix 2 grans grups:
En les xarxes neuronals.
En la sinapsi.
à Va des de canvis moleculars (que no es veuen) fins a canvis morfològics extensos (es poden veure en una
ressonància).
TEMA 2 – PLASTICITAT NEURAL
La plas5citat neuronal també es coneix com: plas%citat cerebral, plas%citat sinàp%ca, plas%citat neural o
neuroplas%citat.
És la capacitat adapta:va del SN per a regenerar-se anatòmicament i funcionalment desprès d’estar subjectes a
influències patològiques ambientals o del desenvolupament, incloent trauma5smes o malal5es. Això li permet
una resposta adapta5va o desadapta5va (síndrome del membre fantasma) a la demanda funcional.
Depenent de les demandes a les que ha de donar resposta la cèl·lula, la sinapsi serà més o menys complexa. Hi
ha diferències intraindividuals (en la mateixa persona, en diferents regions de les àrees cerebrals):
- Les cèl·lules dels dits son més exigents i tenen l’estructura més complexa.
- Les cèl·lules del tronc son menys exigents perquè hi ha menys tasques.
- Les cèl·lules implicades en funcions cogni:ves superiors (llenguatge) que realitzen tasques molt exigents
tenen una estructura més complexa que les anteriors.
També hi ha diferències interindividuals: depenent de la tasca, de la professió, de la vida… que realitza cada
persona.
La genè:ca te dona unes coses, però tu ho desenvoluparàs més o menys
(faràs més sinapsis o menys) en funció de les teves relacions amb el ambient.
A més es5mulació durant la vida, menys sinapsis perdràs. quan es perden
sinapsis es reorganitzen les que queden. Tot per reduir el gast (mínim).
1
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
L’ac:vitat sinàp:ca és fonamental per a mantenir les sinapsis, sinó s’acaben eliminant. → Remodelació sinàp5ca.
El període crí:c és el moment en que surten sinapsis i s’ha de potenciar per a que sur5n, si en aquell moment no
està es5mulat, sor5ran únicament les programades genè5cament.
Plas:citat neural: SINAPTOGÈNESI
Sobreproducció de neurones → neixen de més entre els 2-4 mesos.
Apoptosis → moren moltes entre els 8-11 mesos, només es queden les ú5ls. Cada àrea cerebral segons la funció
tenen un temps. És per a op5mitzar l’energia.
Arriba un moment que s’estabilitzen les sinapsis. Per acabar de madurar la neurona que ha fet les seves sinapsis,
comença la seva mielinització (úl5m procés de maduració). Depenent de cada àrea. Primer van les àrees
sensoriomotores (el nen s’observa, es mira, camina). L’úl5m és el còrtex prefrontal (fins als 30 s’està
desenvolupament). Augmentem la velocitat però gastem menys energia.
En l’adult també es creen sinapsis però en molta menor mesura.
Les experiències de l’organisme en desenvolupament influeixen en el desenvolupament, manteniment i
reorganització dels circuits neurals. La no ac5vació per l’experiència, provoca que no sobrevisquin.
Caràcter compe::u → Si privem un ull de visió uns dies en una etapa primerenca, perd visió (reduïm la capacitat
d’un ull i augmentem la de l’altre); si privem els dos ulls, no perd. les neurones motores competeixen pels
contactes amb els músculs, les neurones ac5ves adquireixen prioritat.
Desenvolupament topogràfic
S’organitzen diferent, s’adapten depenent de cada zona del cervell i d’on arriba la informació. No moren, es
reciclen per altres coses quan és necessari si aquestes estan parades:
- Manipulació quirúrgica dels axons: de cèl·lules re5niales (de la re5na) per a que vagin a NG medial del
sistema audi5u, escorça audi5va organitzada re5notòpicament.
- Si hi ha una formació musical primerenca, es produeix una expansió de l’escorça audi5va perquè necessiten
treballar més i, per tant, més espai.
- Ceguera d’aparició temprana: produeix una expansió de les àrees que responen a l’audició en els lòbuls
parietal i occipital, ja que aquestes neurones s’han quedat sense feina.
2
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
2.1.
PLASTICITAT NEURONAL EN ADULTS
L’experiència té efectes en la reorganització de l’escorça adulta:
- Acúfens: es produeix la reorganització escorça audi5va.
- Músics: tocar l’instrument de corda amb la mà esquerra augmenta la representació de la mà esquerra a
l’escorça somatosensorial.
2.1.1. Tipus de lesions cerebrals
Tumors cerebrals (Neoplàsies)
- 20% meningiomes: tumors encapsulats, benignes.
- Resta, tumors infiltrants, malignes
- 10% no s’originen al cervell, sinó a par5r de fragments de tumors infiltrants d’altres parts de l’organisme
transportats pel torrent circulatori. Metastàsics (la majoria a pa5r del pulmó)
Accidents vasculars cerebrals
- Hemorràgia cerebral: es trenca un vas sanguini, la sang s’infiltra al teixit del voltant. Normalment, per
trencament d’un aneurisma (dilatació patològica a la paret del vas sanguini)- congènit, des del naixement;
agent tòxic vascular o infecciós.
- Isquèmia: alteració del reg sanguini.
o Trombosi: tap de sang, greix, aire, cèl·lules tumorals o combinat.
o Embòlia: tap transportat fins un vas més pe5t
Trauma:sme cranioencefàlic
- Cops que no perforen el crani (trauma5sme tancat), poden comportar:
o Contusions: hemorràgies internes, al costat del cop i/o al costat contrari del cop (lesions per contracop).
o Commoció cerebral: pèrdua de consciència. S’assumeix que l’alteració és transitòria; tanmateix poden
no retornar a la consciència.
Infeccions de l’encèfal
- Bacterianes: meningi5s, sífilis.
- Virals: afinitat pel SN (ràbia) o sense però poden atacar-lo (paperes, herpes)
Neurotoxines
- Subst. tòxiques que penetren a la sang des de tub diges5u, pulmons o pell. Pb ó Mg psicosi tòxica
An5psicò5cs: discinèsia tardana (succió, esclafit llengua, treure-la i enrotllar-la, moviments lateral mandíbula,
unflar les galtes)
Genè:ca
- Síndrome de Down.
2.1.2. Malal:es amb dany cerebral
- Epilèpsia
- 1% de la població.
- Gran diversitat de símptomes: Convulsions (motor), tremolors(clons), rigidesa (tons), pèrdua d’equilibri i de
consciència. Però també, canvis sub5ls de raonament, estat d’ànim i/o comportament.
- Aura epilèp5ca: canvis psicològics caracterís5cs abans d’una convulsió. Importants per a la localització del
focus i perquè avisen al pacient.
- Crisi parcial (no afecta a tot l’encèfal) o generalitzada.
Parkinson
- 0,5 % de la població.
- Trastorn motor de l’edat adulta.
- Tremolor (major durant inac5vitat però no en moviment), dificultat per iniciar els moviments, len5tud de
moviments, cara com màscara. Dolor i depressió.
- Degeneració substància negra (via nigroestriatal, DA ganglis basals).
3
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
Corea de Hun:ngton
- 5-10 casos /100.000 persones.
- Trastorn motor progressiu de final vida adulta.
- Moviment de sacsejades, ràpids i complexos de l’extremitat sencera Poc freqüent, associat amb demència
greu.
- Caràcter genè5c dominant (gen que sinte5tza hun5ng5na, no se sap encara la funció).
Esclerosi múl:ple
- 0.15% població blanca.
- Progressiva, a l’inici de l’edat adulta.
- Afecta la mielina del SNC.
- Alteracions visuals, debilitat muscular, parestèsies (formigueig, coentor o debilitat i pèrdua de sensibilitat),
tremolors, atàxia (manca coordinació motora).
Malal:a d’Alzheimer
- Cabdells neurofibril·lars i plaques amiloides (s’acumula).
- Pèrdua de memòria, irritabilitat, confusió, ansietat i deteriorament de la parla.
2.1.3. Respostes de plas:citat neural: degeneració, regeneració, reorganització i recuperació.
- Degeneració:
o Axotomia. Se secciona l’axó d’una neurona.
o Anterògrada. De la lesió cap endavant → s’inflama fins que es degenera.
o Retrògrada. De la lesió cap enrere, cap al soma fins que aquest es mor.
o Trasneuronal. Que la lesió passi d’unes generacions a altres. Es moren les neurones que feien contacte
amb ella. Pot ser transneuronal retrògrada o anterògrada.
Axotomia
-
Anterògrada
Retrògrada
Trasneuronal
Regeneració:
o En mamífers no existeix en el SNC. En el SNP sí. En els vertebrats inferiors és molt precisa fins i tot quan
no creixen a través de les restes de mielina. Ho fan per brots colaterals a les neurones adjacents.
o En mamífers: les neurones del SNC poden regenerar-se si es trasplanten al SNP. Les neurones del SNP no
poden fer-lo si es trasplanten al SNC.
o Les cèl·lules de Schwann afavoreixen la regeneració del SNP sinte5tzant i alliberant factors que
afavoreixen això. Els oligodendròcits (mielina als SNC) allibera factors que impedeixen ac5vament la
regeneració, la inhibeixen.
4
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
-
Reorganització:
o En resposta a l’experiència i també en resposta a lesions.
o Lesió re5na: els axons dels camps receptors de la zona lesionada als mesos representen la zona con5gua.
o Micos: secció de neurones sensi5ves del braç contralateral 10 anys abans; l’àrea de la cara havia ampliat
els límits més d’1 cm (homúncul).
o Ex5rpació de l’escorça somatosensorial de la palma de la mà contralateral: setmanes després, les
neurones adjacents responien a l’es5mulació de la palma de la mà.
o Mecanismes: enfor5ment connexions existents i establiment de noves connexions.
-
Recuperació de la funció:
o Poc coneguda: di;cil fer estudis controlats, el dany del SN pot ser el resultat de canvis compensatoris
que poden confondre’s amb la recuperació de la funció (després edema cerebral, la recuperació inicial
és fruit de la reducció de l’edema i qualsevol millora gradual pot ser fruit de l’aprenentatge de noves
estratègies) cogni5ves i conductuals més que al restabliment de funcions.
o És menys freqüent del que pensem.
o Més probable amb lesions pe5tes i en pacients joves.
o Depenent de la reserva cogni5va (relacionada amb l’educació i la intel·ligència).
o Més probable que la reorganització contribueixi a la recuperació.
o Existeix una neurogènesi molt limitat (par5cularment a l’hipocamp).
2.1.4. Plas:citat en el cervell lesionat
- Variables que afecten a la recuperació: mida de la lesió, edat, sexe (millor en dones), mà dominant (millor
en esquerrans), intel·ligència i personalitat (ser op5mista).
- Dany cerebral → causa important de pèrdua de la funció.
- Quan el cervell experimenta una lesió, es desencadena una cascada de processos moleculars nocius les 48h
següents, seguida d’un període de recuperació extens que pot durar anys:
o Es produeixen canvis iònics. Canvia el ph i les propietats de membrana. S’allibera massivament glutamat.
S’obren els canals de calci. → tòxic.
o Es5mula la via de segons missatgers.
o S’es5mula l’ARNm i, per tant, s’altera la producció de proteïnes.
o Hi ha una inflamació, hi ha una acumulació d'aigua pel descontrol. Fins que no es normalitza, cada cop
s’augmenta més la capacitat de recuperació.
o Per a tractar-lo, es donen neuroprotectors per a que no hi hagi desequilibri dels canals iònics.
o La recuperació s’ha de començar quant abans millor.
Normalment, s’alteren les neurones que estan a prop de la lesió però també es pot
donar la diasquisis → zones que estan lluny de la lesió però que tenen connexió
amb aquella zona afectada. Pot provocar pèrdues súbites d'excitació o d’inhibició.
Com es produeix la rehabilitació:
1. Macròfags. Fan treballs de neteja. Augmenta el número quan hi ha una lesió.
2. Astrocitos → alliberen el factor de creixement nerviós. Els axons creixen amb molta rapidesa degut a la
substància.
3. Noves línies de comunicació de les neurones, el cervell pot recuperar algunes funcions.
4. Quan les cèl·lules han omplert l’espai, s’emplena de líquid. Les neurones poden omplir els espais per a
fer les connexions.
5. La completa recuperació depèn de més factors quan el cervell té danys.
5
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
TEMA 3 – CARACTERÍSTIQUES I PLANIFICACIÓ DE LA NEUROREHABILITACIÓ SEGONS LA VALORACIÓ
NEUROPSICOLÒGICA
Aquí ens basem en dues premisses:
- Les conseqüències de les lesions cerebrals no romanen està5ques sinó que els seus efectes es modifiquen
amb el temps
- Plas:citat neuronal
Als anys 70, després del dany encefàlic la gent moria, en canvi, ara s’ha incrementat la supervivència.
- Teràpia fsica: l’objec5u és restaurar o millorar l’estabilitat postural, l’equilibri i la mobilitat de la persona.
- Rehabilitació cogni:va o neuropsicològica: l’objec5u és millorar els dèficits cogni5us, conductuals i
emocionals derivats del dany encefàlic.
à Rehabilitació no és sinònim de “Recuperació”, és un procés de doble via on el pacient treballa amb un
grup de professionals per arribar a un grau òp%m de funcionament.
Enfocaments en rehabilitació cogni:va
- Op:mització de les funcions residuals/compensació interna: no marxa directament a la funció, s’op5mitzen
altres circuits per a que acabin suportant la funció.
- Restauració de la funció: treball de funcions perdudes que es volen recuperar.
- Compensació de la funció perduda: el pacient HM va perdre una part del cervell. No hi ha manera de
restaurar la memòria amb ajudes externes. Ex: agendes, alarmes…
à Els tres enfocaments es poden donar junts o combinant alguns.
Requisits per un programa ideal
- S’ha de par5r de models teòrics de referència.
- És necessari adoptar una perspec5va interdisciplinar i múl5ple: fisio, terapeuta ocupacional…
- És essencial establir un ordre de prioritats: si té un problema d’atenció i de memòria, treballarem primer
l’atenció. No podem fer-ho tot a la vegada.
- Convé començar la intervenció de forma precoç.
- S’ha u5litzar un temps suficient de tractament. El més recomanable son revisions cada 3-6 mesos.
- La rehabilitació ha de centrar-se més en la discapacitat que en els dèficits.
- Les habilitats conservades són la base del tractament: les que estan deteriorades i es poden recuperar les
u5litzarem però ens hem de recolzar en les que ja tenim.
- És imprescindible considerar les variables emocionals. Si no s’aborden, pot ser un fracàs (Bàrbara Wilson):
o Enfoc clàssic → dèficit cogni5u (no poder parlar) → alteracions emocionals (posar-se trist).
o Enfoc actual → dèficit cogni5u (no parlar) i alteracions emocionals (posar-se trist) directes, es poden
retroalimentar entre ambdós i causar-se l’una a l’altre (no parlar pot causar tristesa i la tristesa pot causar
no parlar).
- Variables socials: iden5tat social.
6
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
MODEL EN FORMA “Y”
El model en forma “Y” és un conjunt complex i dinàmic de factors biològics, psicològics i socials interactua per
determinar les conseqüències de la lesió cerebral adquirida.
La teoría de la identitat social és la pertinença a un/ grup/s forma part de l’autoconcepte. Osigui quan una
persona té una lesió normalment perd la seva identitat en els seus grups i de forma social.
És a dir: Una persona crea el seu autoconcepte quan pertany a un grup: un noi que estudiava a l’Ins5tut Cubelles
i tenia els seus amics amb els que anava amb moto. Després d’un accident, ja no fa res d’això → tots necessitem
pertànyer a un grup i quan tenim un accident deixem de fer aquestes coses, perdem part de la iden:tat social
(teoria de la iden5tat social).
Avantatges
Inconvenients
-
-
-
Més accessible (no necessites terapeuta ni desplaçament)
Més recursos d’estímuls més atractius
Més econòmic
Bona acceptació per pacients joves
Facilitat d’actualització
Graduació de la complexitat de la tasca (modalitat de
presentació, tamany dels estímuls, velocitat de presentació,
tipus i número d’ajudes, programa de reforç, immediatesa
del feedback)
Major tolerància als errors i a la frustració
Control dels resultats ràpids i fiables
Possibilitat de treballar de forma simultània amb varios
pacients
Possibilitat de treballar de forma independent en el domicili
-
Se perd el factor “humà”
Menys interacció terapeuta-pacient
Menys enriquidor
Menys ecològic
Escasa familiaritat per pacients sense experiència informàtica
prèvia
Falta de flexibilitat dels programes
Efectivitat a curt plaç
Ignora els aspectes qualitatius de l'execució
Més cost dels sistemes de software
El treball en grups en rehabilitació neuropsicològica
La rehabilitació cogni5va es treballa molt en grup i això te avantatges:
- Oportunitat d’avaluar el rendiment en ambients grupals: comunicació.
- Millor consciència de la malal5a-presència d’altres membres amb dificultats similars.
- Font de reforç social si és ben canalitzada pel terapeuta.
- Més fàcil imitar a companys que al terapeuta.
- Es treballa la necessitat emocional d’entendre i compar5r problemes amb altres persones en situació similar.
- Més econòmic –temps i diners.
- ATENCIÓ!: els grups han de ser homogènics, sinó, poden aparèixer problemes de desinhibició on es comparin
entre ells i els generi ansietat.
La valoració dels dèficits: avaluació neuropsicològica
La valoració neuropsicològica no només ha de permetre la detecció del dèficit, també ha de permetre l’elaboració
de la intervenció. Aquesta permet l’elaboració de la intervenció, detecció de dèficits, entre d’altres.
- Ha de proporcionar la informació de les àrees cogni5ves alterades i conservades.
- Aportar informació sobre el nivell cogni5u premorbid. Quan hi ha una alteració si que hi ha valoració
neuropsicològica, que ha de permetre informació sobre les àrees cogni5ves preservada i alterades, també de
nivell cogni5u premorbid.
- U5litzar proves estandarditzades per saber la mitjana de la població.
- Informació quan5ta5va i qualita5va.
7
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
Passos en la planificació de la Intervenció
- Analitzar les tasques que s’u5litzaran i els processos ac5us de cada persona.
- Adaptar la tasca i/o l’ambient: si una persona té problemes d’atenció selec5va i se li posa en un ambient de
gent que parla molt, es distraurà. Hem de pensar en les caracterís5ques de la persona.
- Analitzar els dèficits del subjecte i adaptar-li les tasques.
- Analitzar el potencial de compensació, és a dir, tenir consciència de la persona que tenim davant per a saber
quins punts s’han de treballar i adaptar-los a les seves capacitats.
Pautes a tenir en compte en la implementació de qualsevol programa d’intervenció
- L’entrenament ha de ser individual, adaptat als dèficits del subjecte, aprofitant el seu potencial,
independentment que l'entrenament es realitzi en context de grup. Això lliga amb lo que dèiem abans
d’adaptar-ho a cada persona.
- L’entrenament cogni5u ha de començar per aspectes nuclears programant se la generalització i a la vida real.
Sempre amb aquests passos i poc a poc.
- Intervenir en totes les àrees afectades, amb ordre jeràrquic i seqüencial establint les prioritats.
- Ajustar el nivell de dificultat: començar amb tasques que li exigeixin demandes mínimes i anar progressant.
- Incloure component educacional (psicoeducació) per a que hi hagi una adherència i un entrenament
metacogni5u.
- Mo:var al subjecte: material atrac5u, feedback, recompensar encerts i esforç. S’ha de conèixer a la persona.
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació
L’avaluació neuropsicològica no només té com a finalitat iden5ficar els dèficits, també ofereix informació sobre el
grau d’acompliment en relació als objec5us prèviament fixats.
- Dificultat en demostrar l'eficàcia de les intervencions (res5tució del dèficit/discapacitat).
- Mesures objec5ves (integració laboral, capacitat per viure de manera independent,...) i més subjec5ves
(qualitat de vida, grau de sa5sfacció dels usuaris...).
- Mesures d’avaluació funcional → son les més u5litzades en l’actualitat.
- Escales de mesura d’avaluació funcional:
o Func5onal Assessment Measure.
o Mayo - Portland Adaptability Inventory - MPAI.
•
•
•
•
•
•
•
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació II:
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació III: Aquesta és de les que s’u5litzen ara i valora
diferents àrees, entre elles diverses capacitats com audició, visió, etc. És més nova. Cada com es valora més
l’avaluació funcional (això és important).
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació IV:
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació V: Son condicions que afectaran a la recuperació
com per exemple, fumar., Està bé però no es passa a tothom. Es valora de 0 a 4.
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació VI:
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació VII: D’aquesta escala només es passa la de
par5cipació.
L’avaluació dels resultats dels programes de rehabilitació VIII:
Dèficits i limitacions funcionals que comporten
- Reconeixement de l’esquema corporal: dificultats per ves5r-se i per u5litzar objectes en relació amb el cos
(pinta, raspall de dents, coberts…).
- Atenció sos:nguda: dificultats per seguir una pel·lícula.
- Atenció sel·lec:va: incapacitat per treballar en entorns amb persones, sorolls…
- Atenció dividida: conduir un vehicle o tenir cura de la casa i nens.
- Memòria semàn:ca: oblit dels coneixements adquirits i del nom de persones.
- Memòria episòdica: oblit del lloc on s’ha aparcat el cotxe, les claus…
- Memòria prospec:va: oblit de cites, d’objectes que s’han de comprar…
- Funcions execu:ves: dificultats per fer el menjar, per u5litzar l’ordinador, per planificar un viatge…
8
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
Els 3 grans grups de rehabilitació
- Lesió cerebral “estable” (que és una lesió que permaneix sempre)
o TCE (trauma5sme cranioencefàlic) à la primera causa de mort i discapacitat en persones joves,
normalment es lesionen les funcions execu5ves i problemes de memòria, és a dir, el lòbul frontal i
temporal. La major part de la recuperació de dona en els primers 3-6 mesos, però això no vol dir que es
freni, sinó que es on més s’avança.
o ACV (accident cerebrovascular) à cada vegada hi ha més casos, ja que la gent sobreviu més. Normalment
es treballa amb compensació. Amés amb metacognició i psicoeducació. Els dominis cogni5us depenen
d’on s’hagi produït l’ictus, normalment és a les funcions execu5ves i solen anar de la mà d’ansietat i
depressió.
o Encefali:s (infecció del cervell) à les alteracions son conseqüències de les alteracions i de l’edema que
es produeix. 3/10 son mortals. La més coneguda és la de l’herpes simple i quan n’hi ha, te predilecció pels
hipocamps, per tant, veurem afectat sobretot la memòria. No és fàcil recuperar-se.
o Anòxia (falta d’oxigen que pot provocar un dany permanent al cervell, sobretot al lòbul frontal) à pot ser
per una aturada cardíaca. Sol haver problemes de conducta a la recuperació i son els pacients més
complexes. A nivell neuropsicològica no esta tan alterat en el sen5t del llenguatge i la memòria, però el
que passa és que tenen afectada la voluntat, apa5a, etc. Les àrees més vulnerables son les limítrofes (entre
dues rames arterials, si baixa la pressió de la sang, és molt probable que aquestes es quedin sense).
o Epilèpsia (produeix dèficits cogni5us) à no son nomes per l’epilèpsia, sinó pels tractaments farmacològics
i quirúrgics que se’ls dona. Es sol fer psicoeducació i estratègies cogni5ves (compensatòries à si hi ha una
problemà5ca a l’hipocamp encarregat de la memòria verbal, es treballarà a traves de la memòria visual
per a compensar aquest dèficit).
- Pa:ment progressiu (lesió que fa que el cervell pateixi conznuament i empitjora) à aquí solem parlar
d’es5mulació cogni5va i no tant de recuperació, ja que no vol recuperar sinó que alen5r el procediment:
o Demències: sobretot es fa es5mulació cogni5va en totes les fases de la malal5a. Abans de la malal5a,
quan hi ha dèficit cogni5u lleu si que es pot treballar amb estratègies, però quan avança ja no.
o EM: desmilienitzant, normalment lo més afectat son les funcions execu5ves. S’ha vist que la es5mulació
cogni5va de vegades es pot fer entre brots espaiats i així presentar una millora. La principal intervenció és
l’es5mulació cogni5va i la teràpia.
o Parkinson: comença amb simptomatologia motora però acaba sent cogni5va. Al principi els problemes
son als lòbuls frontals i a mesura que avança la malal5a apareixen problemes més parietals. S’associen a
ansietat i depressió.
o Hun:ngton: és una demència motora més agressiva que el parkinson i implica es5mulació cogni5va
sobretot en memòria i funcions execu5ves. Els símptomes són més “espectaculars”.
o Tumors cerebrals: sobretot els de grau II, III, IV son de mal pronòs5c. El del grau I te un pronòs5c incert,
que sol ser benigne però pot tornar a aparèixer o fer-se maligne. Inclús els tumors benignes poden tenir
conseqüències neuropsicològiques per la pressió del teixit cerebral. Com més maligne és el tumor, més
risc de mor. El que se’ls fa a l’ex5rpar-se el tumor, és rehabilitació cogni5va, psicoeducació, psicoteràpia i
es5mulació cogni5va perquè moltes vegades es repeteix.
- Rehabilitació de trastorns neuropsiquiàtrics (millor pronòs5c i poden tenir dèficits cogni5us):
o Afec:us (els més lleus): normalment s’ha de fer rehabilitació d’aprenentatge, memòria, atenció i funcions
execu5ves. També caldria treballar la cognició social per així saber iden5ficar les emocions fent inclús
rehabilitació d’emocions.
o Psicò:cs
o Addic:us: els circuits de recompensa estan alterats i poden estar hiperac5vats o hipoac5vats (problemes
d’arousal) i és més di;cil d’intervenir.
Ins:tut de referència a Espanya en rehabilitació: L’ins:tut Gummann
- Centre terapèu5c especialitzat en pacients paraplègics i tetraplègics.
- Tractament mèdic i quirúrgic, rehabilitació integral psicològica i social de les persones amb lesions d’origen
neurològic.
9
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
3.1 – INTERVENCIÓ EN LA MEMÒRIA
La memòria
- Funció més rehabilitada després del llenguatge
- Afectada en patologies del SNC de major prevalença
- Afecta molt la qualitat de vida
Tipus d’intervencions en la rehabilitació de la memòria
- Exercicis repe::us (no s’ha demostrat la seva u5litat en la rehabilitació de la memòria, només per aprendre
coses concretes)
Les principals estratègies empleades són:
- Aprenentatge d’estratègies memorís:ques/mnemotècniques: Codificació verbal d’eszmuls no verbals,
repe5ció de la informació, organització i categorització dels elements, establiment de relacions...
o Imaginació visual, ú5l especialment en lesions de l’hemisferi esquerre, no s’ha demostrat la seva validesa
en lesions bitemporals o diencefàliques
o Organització verbal o associacions semàn5ques, especialment en lesions dretes
o Tècniques verbals: intentar codificar de manera eszmuls verbals que no són verbals. Sobretot ho intentem
treballar quan hi ha alteracions dretes i afecten allò visual i per tant cal potenciar allò verbal. si tenim
malament el dret portar tota la feina a l'esquerre i viceversa.
o Raons que expliquen la u5litat d’aquestes estratègies:
§ Obliguen a concentrar se en la tasca durant la fase de codificació, sobretot augmenten l’atenció.
§ Proporcionen sen5t al material a recordar
§ Permeten organitzar la informació d’una manera sistemà5ca
§ Ajuden a formar xarxes d’informació significa5va
§ Potencien el reconeixement de les avantatges de la visualització
§ Ofereix un major “feedback” durant el procés d’aprenentatge
à Programa ú:l els primers 6 mesos: estratègies: visualització d’imatges i elaboració semàn5ca. Sessions
individuals 30 min. 4 5 dies/set
à Van bé perquè ajuden a concentrar-se i a l’atenció i ens donen un sen5t a la informació a recordar.
Normalment es treballa uns 6 mesos, ja que un cop ja se sap no es pot anar més enllà. També s’anomena
aproximació “programà5ca”.
-
Estratègies metacogni:ves:
o Pretenen facilitar el desenvolupament de l’autoconsciència i el funcionament execu5u
o Afavorir la capacitat d’iden5ficar i auto corregir errors en tasques quo5dianes
-
Ús d’ajudes externes (quan els casos són més greus és lo que va millor)
o Agendes electròniques, calendaris, llistes, alarmes, notes en llocs especials...
o Aquests 5pus d’estratègies són les que ofereixen millors resultats en els pacients més greus
-
U:lització dels sistemes de memòria preservats (ús de memòries conservades, procedimental i
condicionament)
o Aprenentatge molt rígid, poc flexible als canvis
o L’aprenentatge de tasques per a que es converteixin en procediments o habilitats també implica de
vegades un cert nivell de memòria episòdica
o Implica molt de temps
Exemple de Programa d’entrenament en estratègies per millorar la memòria
- És per entrenar la memòria. Es basa en l’existència d’un decliu en l’adquisició, emmagatzemant i recuperació
de la informació, relacionada amb l’edat.
- Les persones grans i no tan grans, no u5litzen estratègies per codificar, emmagatzemar i recuperar la
informació, si se’ls hi ensenya el seu rendiment millora à Programa d’intervenció per ensenyar estratègies
de memòria que previngui i/o millori els dèficits o fallos de memòria en persones grans sanes.
10
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
INTERVENCIÓ EN ATENCIÓ, VELOCITAT DE PROCESSAMENT, MEMÒRIA DE TREBALL I FUNCIONS EXECUTIVES
Hi ha una superposició entre atenció, VP, MT i les funcions executives.
Atenció: procés mitjançant el qual s’assignen de manera diferenciada els recursos de processament de la
informació. Hi ha 2 formes:
o Endògen: independent dels estímuls → top-down.
o Exògen: impulsat pels estímuls → bottom-up.
- Rehabilitación en atenció: estratègies (psicoeducació, presentació d’estratègies i experimentació
d’estratègies → Oliver Zangwill) i programes d’entrenament (APT: individual, inicialment per a TCE però ara
s’utilitza en altres poblacions, son un conjunt de tasques ordenades segons el nivell de dificultat).
- Entrenament en atenció: 5 nivells → focalitzada, sostinguda, selectiva, alternant i dividida.
o Entrenament en atenció sostinguda: requereix respostes a estímuls presentats visual o auditivament:
cancel·lació de línies, cops de taula…
o Entrenament en atenció selectiva: s’incorporen distractors o informació irrellevant.
o Entrenament en atenció alternant: suma, Stroop…
o Entrenament en atenció dividida: cinta d’àudio, col·locar cartes segons 2 opcions…
Intervenció en atenció, velocitat de processament, memòria de treball i funcions executives - Estratègies per
l’atenció
Programa en estratègies d’Oliver Zangwill Center
-
-
Psicoeducació: se’ls explicava el perquè, les patologies que causen la falta d’atenció. Cada cop es fa més
perquè això ajuda als pacients a quedar-se més tranquils i a que s’adhereixin més.
Presentació d’estratègies: internes (generar imatge mental relacionada a la que volem atendre, és a dir,
pensar en coses relacionades amb lo que volem mantenir), externes (senyals automàtiques) i reduir
distraccions internes i externes (externs: notificacions, sorolls/ interns: ansietat, depressió, ruminacions).
Experimentació d’estratègies
11
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
ENTRENAMENT EN ATENCIÓ
Model d’atenció que planteja 5 nivells: Focalitzada (S’allarga en el temps), Sostinguda, Selectiva (mantenir-la
quan hi ha distractors), Alternant, Dividida (atendre a més coses).
•
•
•
•
ATP:
Individual.
Dissenyat inicialment per persones amb TCE però portat a altres poblacions.
Promou el treball de tasques endreçades segons el nivell jeràrquic: en l’ordre del model d’atenció.
Entrenament en atenció sostinguda: Requerir respostes a estímuls presentats visual o auditiva (cancel·lació
línies, cops taula...)
Entrenament en atenció selectiva: S’incorporen distractors o informació irrellevant
Entrenament en atenció alternant: Buscar una lletra i després un altre, Suma i sustracció, tasques tipus
Stroop…
Entrenament en atenció dividida: Col·locar cartes segons dos opcions, exercicis de cancel·lació i cinta
d'àudio...
Velocitat de processament (VPI)
Implica codificar, comprendre, manipular informació, reaccionar i executar resposta
- Un dels símptomes principals després d’una lesió cerebral adquirida.
- Obstaculitza altres processos cognitius (atenció però també memòria i funcions executives). La major part
dels processos atencionals depèn d’una adequada velocitat de processament de la informació.
- Efecte important en el dia a dia dels pacients.
Hi ha 3 grans tipus d’intervencions:
- Farmacològic: metilfenidat (TDAH).
- De remediació o enfocs correctius: jocs cerebrals i entrenament de processos atencionals (APT).
- Compensatoris: entrenament en estratègies.
TPM: Time Pressure Management (Tasques per a manejar la pressió del temps. És a dir, cal planificar amb
anterioritat)
1. Superior o estratègic.
2. Tàctic: situacions que podem anticipar però no amb molt de temps, és a dir, si plou, decideixo que aniré
més lenta. Hi ha mes pressió de temps.
3. Operacional. Volem alliberar-lo per a que tot vagi fins al nivell superior, és a dir, volem preveure tot al màxim
(planificar), no deixar-ho tot per l’últim moment (superior). Ex: se’m creua un jabalí a la carretera.
Memòria de treball
Conjunt de magatzems cognitius temporals en els quals la informació es mantinguda i manipulada.
La capacitat de la MT es troba reduïda en: TCE, DTA i altres demències relacionades, Parkinson, TDAH,
Esquizofrènia, DP…
1. Executiu central: controla el flux de la informació i té 2 esclaus:
agenda visuoespacial i bucle fonològic.
2. Buffer/ magatzem episòdic: permet intercanviar informació
entre MLLT i MT.
12
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
No existeixen recomanacions específiques en el cas de la MT, s’acostuma a indicar també el que es treballa en
l’atenció i el processament de la informació. Es treballa: la psicoeducació i la psicoteràpia.
Es recomana a més de la Rehabilitació cognitiva. A més es treballa la psicoeducació i la psicoteràpia, ja que està
relacionada amb l'atenció i si no tinc atenció a la memòria de treball li costa més.
- estratègies compensatòries de l'atenció
- estratègies de la memòria
Funcions executives
Capacitats implicades en la formulació de metes, planificació per a aconseguir-les i execució de la conducta de
manera eficaç.
La síndrome disexecutiva, gran heterogeneïtat en els pacients, presenta, entre d’altres:
- Marcada dificultat per concentrar-se en una tasca i finalitzar-la sense control extern.
- Dificultats en l’establiments de nous aprenentatges i estratègies operatives.
- Limitació de la productivitat i creativitat.
- Alteració en la flexibilitat cognitiva, pensament adaptatiu.
- Categorització de les idees.
- Dificultat per planificar accions i anticipar conseqüències.
- Impulsivitat.
- A més a més de canvis en la personalitat, humor i emocions.
Apareixen disfuncions de les funcions executives en nombroses patologies neurològiques i trastorns
neuropsiquiàtrics, afectant-se un o més components.
- Tumors cerebrals
- Esclerosis Múltiple
- TDAH
- TCE
- Guilles de la Tourette
- Autisme
- ACV
- Esquizofrènia
- Trastorn disocial de la
- Parkinson
- TOC
personalitat
à Que las expectatives del que pot guanyar siguin raonables, ja que es la capacitat/habilitats més gran
Intervenció en les FFEE
Les expectatives del que es pot guanyar amb un tractament en aquest àmbit han de ser discretes.
L’objectiu es “moure a l’individu d’un estat depenent, recolzat de l’extern, a un estat més independent i
autoregulat”.
Estratègies compensatòries internes (entrenar als pacients en seqüències de conductes) i externes (agendes,
alarmes). Les autoinstruccions per a ordenar la conducta i que cada cop interioritzin més per a necessitar menys
ajuda.
Selecció i execució de plans cognitius: comportament requerit per seleccionar, portar a terme i completar una
activitat.
Autoinstruccions:
1. Què hi ha?
2. Què he de fer?
3. Com ho faré? Pluja d’idees.
4. Em fixo i escullo la solució (pros i contres).
5. Execució.
6. Ha anat bé? Per què?
Control del temps: habilitat per jutjar de forma adequada el temps que comporta la realització de certes
activitats i regular la conducta tenint en compte les restriccions temporals
Establiment de prioritats: saber prioritzar diferents activitats seons urgència, dificultat...
13
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
Autorregulació de la conducta: modificar la conducta inadequada substituint-la per una altra adequada al
contexte
Raonament: inductiu, deductiu, classificació...
Producció d’idees
Estratègies de solució (resolució de problemes)
Comprensió i judici social: resolució de problemes aplicades a situacions socials
Models de Rh de les FFEE
Solberg i Matter: es
treballen les FE amb 3
grans
àrees.
Va
d’activitats
menys
complexes a més.
Selecció i execució de plans organitzatius: comportament requerit per seleccionar
portar a terme i completar una activitat.
Control del temps: temps necessari per a fer la tasca i regular la conducta tenint en
compte les restriccions temporals. Aprendre a prioritzar les activitats segons la
urgència, la dificultat…
Autorregulació conductual: treballar amb el pacient i escollir les conductes.
1. Escollir la conducta inadequada.
2. Expliquem la inadequació.
3. Observem la informació de la conducta.
4. Autoregistre.
5. Alternatives: que siguin adequades al context i que sigui fàcils pel pacient.
Von Cramon i Von Raonament: inductiu, deductiu, classificació…
Cramon
Producció d’idees.
Estratègies de solució.
Comprensió i judici social: resolució de problemes aplicats a situacions socials.
à De menos implicación en las FE a más dificultada para las FE.
Intervenció en el llenguatge
L’especialista en la intervenció del llenguatge de manera específica és el logopeda. Els neuropsicòlegs podem
intervenir de manera més global.
Els estudis fins al moment han demostrat àmpliament que el tractament millora les capacitats del llenguatge més
enllà del que s’esperaria de manera espontània
El tractament es pot agrupar en 2 grans grups:
- Comprensió (s’enfoquen en els processos lèxics i gramaticals: tasques verbal-auditives, aspectes
paralingüístics de la senyal verbal-auditiva i condicions de la tasca).
- Expressió (recuperació de paraules i producció d’enunciats).
14
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
INTERVENCIÓ EN PERCEPCIÓ, HABILITATS VISUOESPACIALS I APRÀXIES
Agnòsia i trastorns visuoespacials
Trastorns del processament visual i els problemes per donar sentit i utilitzar el que veiem (típics en TCE i ACV)
- Tractament de l’agnòsia visual: la pràctica funciona de manera discreta.
- Tractament de l’heminegligència: tècnica de l’anclatge i moviments amb extremitat superior de l’espai
afectat.
- Tractament prosopagnòsia: pràctica i tècniques compensatòries.
- Síndrome de Balint: apràxia oculomotora, atàxia òptica (els costa coordinar la mapràctica intensica i tasques
funcionals.
Apràxies
Trastorns dels moviments voluntaris (típiques en ACV-HE, DTA, Huntington, Degeneració corticobasal)
- Entrenament en moviments (motora) i en estratègies (ideatòries: recordar les fases i entrenar-les).
Estimulació cognitiva
Rehabilitació per enfermetats que segueixen el seu curs de demència.
S’utilitza en l’envelliment i la demència.
L’objectiu global és millorar la qualitat de vida i l’específic és alentir.
Es basa en la capacitat plàstica del cervell neuroplasticitat-, el potencial i reserva cerebral i els principis de la
rehabilitació neuropsicològica.
Existeix neuroplasticitat també en el cervell envellit i inclús en certa mesura, en el cervell dement tot i que en
menor mesura.
És important saber què s’ha d’estimular quan fem estimulació cognitiva. En funció del que encara està bé
dissenyem un programa (per reforçar i estimular el que encara té).
Condicions que ha de tenir un programa d’estimulació en les demències:
- Basat en els resultats d’una exploració Neuropsicològica extensa dels participants.
- Desenvolupar-se de forma continuada i sotmès a revisions i variacions permanents.
Grups de treball segons:
- Exploració Neuropsicològica.
- Dependència funcional.
Tipus d’intervenció:
- Programa d’estimulació (entrenament cognitiu).
- Reestructuració ambiental.
L’entrenament cognitiu ha d’incloure:
- TOR.
- Reminiscència (estimulació
de la memòria remota).
-
-
Trastorns de conducta.
-
Modificació de conducta.
Intervenció en família
Musicoteràpia.
Tallers ocupacionals.
Manteniment AVD.
-
Altres:
laborteràpia...
artteràpia,
à A part de les fitxes per àrees cognitives
Grups (Jodar, 2005)
- Demència molt lleu (MMSE>29): Sessions ambulatòries, 2-3 dies setmana.
- Demència lleu (MMSE 29-24): Diari, entre 1 i 2 hores.
- Demència moderada (MMSE 24-5): Recomanable participar en tallers d’estimulació global.
- Demència greu (MMSE<5): Recomanable un altre tipus d’intervenció.
15
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
ABORDATGE TERAPÈUTIC NO FARMACOLÒGIC EN LA M.A.: PRINCIPALS MÈTODES (Peña-Casanova, 1999)
- Orientació a la realitat (TOR): es treballa la confusió i la desorientació i s’incrementa l’autonomia. S’evita la
desconnexió del conjunt de l’entorn personal, familiar i social (ja que al ser grans, no ha de per què haver
rutina d’anar a treballar i veure gent). Es pretén maxacar les dades temporals i espacials.
- Reminiscència: És una forma de reactivar el passat personal i mantenir la pròpia identitat. Poden venir
records dolents i s’ha d’estar preparats→ historia de vida, línia del temps i caixa dels records (caixa amb
objectes del pacient per a que així et pugui explicar la historia d’aquests).
- Programes d’estimulació i activitat cognitiva: realitzar intervencions globals tendents a estimular i mantenir
les capacitats mentals, així com a obtenir un millor rendiment cognitiu i una major autonomia personal.
- Teràpia cognitiva específica:
- Adaptació cognitiva i funcional a l’entorn físic. S’ha de mantenir l’entorn segur, adaptar l’entorn físic per
augmentar la seguretat (dutxa, vitro en comptes de gas). Es pot simplificar l’entorn.
- Adaptació cognitiva i funcional a l’entorn humà (tècniques de comunicació i teràpia de validació). Hem de
saber que no son nens, mentre tingui capacitat d’elecció ha de poder fer-ho, hem de respectar la seva
intimitat, evitar enfrontaments. Tècniques de comunicació: intentar parlar clar, contacte ocular, lent,
repetint si cal, animar-lo a que contesti, deixar-li temps per a respondre. Teràpia de validació: respecte i
empatia, evitem discutir i enfrontar-nos. Intentem entendre per què ha fet una conducta. Quan creu una
cosa que no és certa, no ens hem de confrontar, li podem seguir el rotllo i distreure-la. Facilitem la dignitat,
reduïm l’ansietat i evitem abandonament. S’ha de prevenir o reduir els trastorns psicològics i del
comportament.
- Activitats significatives en la vida diària: fer l’hort.
- Prevenció i tractament dels trastorns psicològics i del comportament.
EXEMPLES DE FITXES COGNITIVES:
Dificultat per a lleus i moderats
- Atenció-percepció-concentració
- Llenguatge
- Memòria i aprenentatge
- Raonament i càlcul
- Praxis
16
CINTA VERICAT QUEROL
INTERV. NEUROPSICO I NEUROREHAB
Altres intervencions
Modificació de conducta
- S’u5litza per als trastorns de conducta del dany encefàlic
- Per disminuir conductes no desitjades i augmentar la probabilitat de les conductes adequades
Psicoteràpia
- S’u5litza per alleugerir l’impacte emocional i psicològic conseqüència directa o indirecta del dany encefàlic
- La teràpia amb més evidència és la TCC (teràpia cogni5u conductual)
Intervenció amb les famílies
- Per a tractar l’impacte emocional que suposa per a la resta de membres de la família
- Són una eina que pot recolzar la rehabilitació
- Un programa d’intervenció amb les famílies ha d’incloure:
o Explicar quines són les conseqüències del dany cerebral
o Recomanacions davant els problemes derivat dels dèficits NP, canvis emocionals i problemes conductuals
o Preparar als familiars per als tràmits a efectuar
o Ensenyar a delegar al cuidador principal
o Ensenyar habilitats generals de resolució de problemes
Existeixen i es publiquen amb certa periodicitat protocols d’intervenció NP segons trastorns específics (material
TCE, esquizofrènia, TDAH...
17