DISTOCIA DE HOMBROS Definición Es un parto vaginal en presentación cefálica cuya evolución se detiene tras la expulsión de la cabeza fetal por el impacto del hombro anterior del feto contra la sínfisis del pubis o del hombro posterior contra el promontorio del sacro y que requiere de maniobras especiales para desprender los hombros posteriores al fracaso de aplicar tracción suave de la cabeza fetal. Fisiopatología Expulsión de hombros en el parto espontáneo Se debe considerar la relación entre forma del cuerpo fetal y la forma-dimensiones de la pelvis. 2. A la salida, el feto debe hacer rotación interna para compaginar con el eje mayor de la pelvis en salida (AP) para que ambos estén en ese sentido (AP-AP) 3. Una vez rota, este desciende, penetra y rota y al rotar se profundiza más en pelvis y sale. 4. Al terminar la rotación interna de la cabeza, es cuando los hombros del feto se meten a la pelvis usando el dm transverso del plano de entrada pélvico. 5. Cuando la cabeza fetal se expulsa, hace una rotación externa. 6. Al nacer, la cara del feto mira hacia las nalgas de la madre, luego gira hacia uno de los muslos. 7. Mientras ocurre rotación externa de la cabeza, hay rotación interna de los hombros por lo que el dm AP compagina con el dm AP pélvico de salida. 8. El hombro anterior se ubica debajo del pubis, se desprende y expulsa. 9. Luego viene el posterior y luego el resto del niño se expulsa sin dificultad. Feto: 1. La cabeza del feto es lo primero que entra en la pelvis y que sale al exterior. Tiene forma ovalada, cuyo dm es mayor en sentido antero-posterior. 2. Los hombros también tienen forma ovalada, cuyo diámetro es mayor en sentido transverso. Pelvis: 1. El plano de entrada es el lugar donde se introduce el feto, con forma ovalada su eje mayor es el transverso (oblicuo) 2. Plano de salida es ovalado y su dm mayor es el anteroposterior. Dinámica: 1. Cuando el feto se introduce a la pelvis, coincide el dm mayor de su cabeza (AP) con el dm mayor de la entrada de la pelvis (transverso-oblicuo) Expulsión de hombros en la distocia de hombros La distocia de hombros ocurre por falta de acomodación entre el dm biacromial fetal y el dm de la pelvis. Se debe a un tamaño excesivo de los hombros fetales, dimensiones o forma de la pelvis que no permiten el paso de los hombros o ambas. 3. Al salir la cabeza la cabeza exterior, se produce su retracción contra el periné (signo de la tortuga) indicando estiramiento del cuello fetal, sugestivo de distocia de hombros. Dinámica: 1. Se produce la distocia de hombro al rotar y descender la cabeza fetal en el interior de la pelvis, los hombros del feto permanecen con su diámetro biacromial en posición anteroposterior sin bajar por la pelvis, chocando el hombro anterior contra la sínfisis o el posterior contra el sacro. 4. Lesión del plexo braquial: Nota: Cabeza fetal dentro de la pelvis con su dm mayor en sentido transverso. Los hombros están detrás con sentido AP detrás del pubis. 2. Cuando la cabeza rota, los hombros NO rotan, por lo que la cabeza queda torcida en relación a los hombros y ocurre estiramiento del plexo braquial. Nota: La cabeza fetal rotal y baja dentro de la pelvis, de forma que la frente mira al sacro materno, mientras que los hombros permanecen atrás sin rotar y por ende no entran a pelvis. a. El mecanismo varía dependiendo del hombro afectado sea el anterior o el posterior, en vista que se basan en las dimensiones de la parte anterior de la pelvis, que corresponde a la cara posterior del pubis (5cm) y de la posterior que corresponde a la concavidad o cara anterior del sacro (12-13 cm). b. El hombro anterior necesita recorrer tan solo 5 cm c. Hombro posterior debe recorrer (cuando está obstruido) una distancia de 12 a 13 cm hasta salir. d. Cuando comienza a salir la cabeza, el hombro posterior ya no puede estar atascado, ya que el cuello no puede alargarse tanto, pero el estiramiento del plexo ya ha ocurrido. e. Lesión del plexo se asocia a la presión sobre el promontorio del sacro y no a maniobras obstétricas. 5. Reflexión de la implicación de la estática fetal: este análisis aplica igualmente al hombro posterior. a. Feto durante el parto está en occipito-iliaca-derechaanterior: dorso se haya en la derecha de la madre y el hombro anterior detenido por el pubis es izquierdo, afectándose el brazo izquierdo. b. Occipito-iliaca-izquierda-anterior: dorso fetal está en el lado izquierdo de la madre y el hombro anterior detenido en el pubis es el derecho, causa parálisis braquial del brazo derecho. Complicaciones: - Maternas - - Mayor morbilidad por aumento del riesgo de hemorragia posparto y desgarro perineal de 3 y 4 grado. Fetales: - - Afección del plexo braquial, fracturas de clavículas y humero, como las encefalopatías hipóxico-isquémica. 1. Parálisis braquial: - Encargado de la inervación motora y sensitiva de la extremidad superior, la lesión se ve por la vulnerabilidad en longitud, localización superficial y posición entre 2 porciones anatómicas móviles cuellobrazo. - Diagnóstica: al ver la disminución/abolición del movimiento activo de toda la extremidad. Existen 3 formas clínicas: Parálisis superior del plexo (ErbDuchenne) Parálisis inferior (Klumpke) Parálisis braquial completa Lesión raíces C5-C6 ocasional C7. Abole la aducción del brazo. Antebrazo en extensión y no flexiona sobre el brazo Mano en pronación con la palma hacia atrás y afuera. Manos y dedos si se mueven Reflejo prensión palmar intacto Compromiso muscular de C8-T1, ocasional C7. Parálisis musculatura de la mano, no flexión de mano sobre antebrazo Mano caída y dedos semiabiertos Pérdida prensión palmar o agarre Síndrome-bernard-horner (ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos) Compromiso de C5-D1 Brazo péndulo inmóvil Arreflexicos Insensible o anestésico Causa de encefalopatía hipóxico-isquémica e incluso muerte fetal. La distocia lleva a una disminución del flujo sanguíneo por el cordón umbilical por el atrapamiento de este entre el feto y la pelvis. La prolongación puede llevar a la asfixia fetal que causa deterioro neurológico o muerte. La acidificación del pH de la arteria umbilical entre la expulsión de la cabeza fetal y el parto completo ocurre a razón de unas 0,04 unidades de pH por minuto hasta que la respiración pulmonar inicia. Factores de riesgo: - - - Macrosomía fetal, asociada o no a DB gestacional y el antecedente de distocia de hombros. Macrosomía fetal: cuanto mayor es el peso al nacer, mayor probabilidad que ocurra una distocia de hombros, pesos >4.500 gramos. DB Mellitus materna: neonatos de madres diabéticas poseen curvatura cefálica menor, mientras que la abdominal y de hombros es mayor, contribuyendo a la distocia de hombros en partos vaginales. Antecedente de distocia de hombros. Anomalía en la evolución del parto: parto instrumentalizado duplica la distocia de hombros, o la prolongación del tiempo expulsivo. Prevención: - Macrosomía fetal: inducción del parto para que el feto nazca, evitando el crecimiento mayor intrauterino y está la cesárea electiva para evitar el parto vaginal y la distocia de hombros. Cesárea electiva: - Cuando existe diagnóstico ecográfico de macrosomía fetal para prevenir distocia de hombro y así evitar lesión del plexo braquial, peso mayor o igual a 5000 g en no diabéticas y > o igual a 4.500 g en diabéticas. Conducta general: 2. Asfixia fetal - - No logra salida de hombros, indicar a la madre que no puje y evitar la presión manual sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller) y la tracción inadecuada o los intentos de rotación de la cabeza fetal porque aumentan mas el impacto del hombro al pubis. Evitar cualquier tracción superior usada durante un parto normal. No tracción a tirones, debe ser muy suave y en dirección axial Maniobras para desimpactar los hombros: Maniobras externas: - Tratan de modificar dimensiones y posiciones relativas entre la pelvis y el feto. 1. Maniobra de McRoberts - Flexión y la abducción de los muslos al abdomen materno con rodillas flexionadas (lleve rodillas al pecho), 2 ayudantes para generar hiperflexión completa, cama plana, luego aplicar tracción en dirección axial a la cabeza fetal para ver si se liberó el hombro anterior (1era maniobra a intentar) Reconocer la existencia de distocia de hombro: - Después de ser expulsada, la cabeza del feto se retrae contra el periné sin que ocurra su rotación externa (SIGNO DE LA TORTUGA) y se confirma cuando con las maniobras habituales de tracción axial fracasa el nacimiento que se deberá abandonar cuando no logra con facilidad el nacimiento. Pedir ayuda y advertir la presencia de distocia: - - Facilitar las maniobras, las nalgas de la mujer deben quedar al borde libre de la cama de partos, reposicionar el cuerpo, evaluar situación clínica, posición fetal determinar el dorso del feto y la situación de cada hombro en relación a la pelvis. Si hay cordón en circular no seccionar hasta que se resuelva la distocia Vejiga está distendida colocar sonda vesical. Que no hacer: 2. Presión suprapúbica. - Intentan el desplazamiento del hombro anterior del feto para que penetre a la pelvis, causando aducción de los hombros fetales y reducir el diámetro biacromial, facilitando rotación y descenso. Lo ideal son presiones intermitentes de 30 a 60 segundos. Hay 2 modalidades: o Mazzanti: ayudante aplica presión hacia abajo con la palma en línea media de región suprapúbica, luego del pujo materno y de la tracción suave de la cabeza para intentar desbloquear el hombro anterior y empujarlo detrás de la sínfisis del pubis. - o M. Rubin I: ayudante aplica una presión suprapúbica con la palma de la mano sobre la espalda (región escapular) del hombro anterior del feto en sentido lateral para que ocupe un diámetro oblicuo de la entrada en la pelvis, permitiéndole escapar de detrás del pubis. Se debe localizar previamente el dorso del feto (posición) mediante palpación abdominal para definir dirección en que debe ejercerse la presión. Debe ir seguida del pujo y tracción axial cefálica. Episiotomía: Suele evitarse hasta que se realice las maniobras internas para liberar hombros, no resuelve la distocia, pero amplia el espacio vaginal y facilita manipulación fetal. Maniobras Internas: Maniobras para la extracción del brazo posterior: - - Jacquemier-Barnum: se introduce una mano en la vagina por delante del tórax fetal para localizar el hombro posterior del feto y, siguiendo su trayecto, el codo. Hecho esto, mediante la presión en la fosa antecubital se intenta flexionar el antebrazo sobre el brazo para asir la mano posterior y pasarla por delante del tórax y extraer mano y brazo posterior. La extracción del brazo va seguida de la rotación de la cintura escapular con ayuda de la presión suprapúbica, de modo que el hombro anterior desciende por debajo del pubis y se desencaja. Es muy importante movilizar el antebrazo y el brazo con cuidado, como si nuestros dedos fueran una férula para evitar la fractura ósea, que es fácil de producir si los movilizamos con el dedo como un gancho. Maniobras de rotación de los hombros: - Mover los hombros fetales del dm mas estrecho (AP) de la pelvis a un dm más amplio (oblicuo o transverso) - Reducir diámetro biacromial - Utilizar anatomía pélvica, ya que a medida que los hombros giran, descienden a través de la pelvis. 1. Maniobra de Woods o del sacacorchos: presionar con dos dedos de la mano, la cara anterior del hombro posterior (clavícula) hacia la espalda del feto, intentando que rote. 2. Rubin II: se intenta rotación interna de los hombros manipulando el hombro más accesible sea el anterior o el posterior (generalmente este), en dirección al pecho del feto. La presión se aplica sobre la cara posterior del hombro fetal (escápula). Lograr aducción de los hombros para un dm biacromial menor.
