DISTOCIA DE HOMBROS
Definición
Es un parto vaginal en presentación cefálica cuya
evolución se detiene tras la expulsión de la cabeza fetal
por el impacto del hombro anterior del feto contra la sínfisis
del pubis o del hombro posterior contra el promontorio del
sacro y que requiere de maniobras especiales para
desprender los hombros posteriores al fracaso de aplicar
tracción suave de la cabeza fetal.
Fisiopatología
Expulsión de hombros en el parto espontáneo
Se debe considerar la relación entre forma del cuerpo
fetal y la forma-dimensiones de la pelvis.
2. A la salida, el feto debe hacer rotación interna para
compaginar con el eje mayor de la pelvis en salida
(AP) para que ambos estén en ese sentido (AP-AP)
3. Una vez rota, este desciende, penetra y rota y al rotar
se profundiza más en pelvis y sale.
4. Al terminar la rotación interna de la cabeza, es cuando
los hombros del feto se meten a la pelvis usando el
dm transverso del plano de entrada pélvico.
5. Cuando la cabeza fetal se expulsa, hace una rotación
externa.
6. Al nacer, la cara del feto mira hacia las nalgas de la
madre, luego gira hacia uno de los muslos.
7. Mientras ocurre rotación externa de la cabeza, hay
rotación interna de los hombros por lo que el dm AP
compagina con el dm AP pélvico de salida.
8. El hombro anterior se ubica debajo del pubis, se
desprende y expulsa.
9. Luego viene el posterior y luego el resto del niño se
expulsa sin dificultad.
Feto:
1. La cabeza del feto es lo primero que entra en la pelvis
y que sale al exterior. Tiene forma ovalada, cuyo dm
es mayor en sentido antero-posterior.
2. Los hombros también tienen forma ovalada, cuyo
diámetro es mayor en sentido transverso.
Pelvis:
1. El plano de entrada es el lugar donde se introduce el
feto, con forma ovalada su eje mayor es el transverso
(oblicuo)
2. Plano de salida es ovalado y su dm mayor es el
anteroposterior.
Dinámica:
1. Cuando el feto se introduce a la pelvis, coincide el dm
mayor de su cabeza (AP) con el dm mayor de la
entrada de la pelvis (transverso-oblicuo)
Expulsión de hombros en la distocia de hombros
La distocia de hombros ocurre por falta de acomodación
entre el dm biacromial fetal y el dm de la pelvis.
Se debe a un tamaño excesivo de los hombros fetales,
dimensiones o forma de la pelvis que no permiten el paso
de los hombros o ambas.
3. Al salir la cabeza la cabeza exterior, se produce su
retracción contra el periné (signo de la tortuga)
indicando estiramiento del cuello fetal, sugestivo de
distocia de hombros.
Dinámica:
1. Se produce la distocia de hombro al rotar y descender
la cabeza fetal en el interior de la pelvis, los hombros
del feto permanecen con su diámetro biacromial en
posición anteroposterior sin bajar por la pelvis,
chocando el hombro anterior contra la sínfisis o el
posterior contra el sacro.
4. Lesión del plexo braquial:
Nota: Cabeza fetal dentro de la pelvis con su dm mayor en
sentido transverso. Los hombros están detrás con sentido
AP detrás del pubis.
2. Cuando la cabeza rota, los hombros NO rotan, por lo
que la cabeza queda torcida en relación a los hombros
y ocurre estiramiento del plexo braquial.
Nota: La cabeza fetal rotal y baja dentro de la pelvis, de
forma que la frente mira al sacro materno, mientras que
los hombros permanecen atrás sin rotar y por ende no
entran a pelvis.
a. El mecanismo varía dependiendo del hombro
afectado sea el anterior o el posterior, en vista que se
basan en las dimensiones de la parte anterior de la
pelvis, que corresponde a la cara posterior del pubis
(5cm) y de la posterior que corresponde a la
concavidad o cara anterior del sacro (12-13 cm).
b. El hombro anterior necesita recorrer tan solo 5 cm
c. Hombro posterior debe recorrer (cuando está
obstruido) una distancia de 12 a 13 cm hasta salir.
d. Cuando comienza a salir la cabeza, el hombro
posterior ya no puede estar atascado, ya que el cuello
no puede alargarse tanto, pero el estiramiento del
plexo ya ha ocurrido.
e. Lesión del plexo se asocia a la presión sobre el
promontorio del sacro y no a maniobras obstétricas.
5. Reflexión de la implicación de la estática fetal: este
análisis aplica igualmente al hombro posterior.
a. Feto durante el parto está en occipito-iliaca-derechaanterior: dorso se haya en la derecha de la madre y el
hombro anterior detenido por el pubis es izquierdo,
afectándose el brazo izquierdo.
b. Occipito-iliaca-izquierda-anterior: dorso fetal está en
el lado izquierdo de la madre y el hombro anterior
detenido en el pubis es el derecho, causa parálisis
braquial del brazo derecho.
Complicaciones:
-
Maternas
-
-
Mayor morbilidad por aumento del riesgo de
hemorragia posparto y desgarro perineal de 3 y 4
grado.
Fetales:
-
-
Afección del plexo braquial, fracturas de clavículas y
humero, como las encefalopatías hipóxico-isquémica.
1. Parálisis braquial:
- Encargado de la inervación motora y sensitiva de la
extremidad superior, la lesión se ve por la
vulnerabilidad en longitud, localización superficial y
posición entre 2 porciones anatómicas móviles cuellobrazo.
- Diagnóstica: al ver la disminución/abolición del
movimiento activo de toda la extremidad. Existen 3
formas clínicas:
Parálisis superior
del plexo (ErbDuchenne)
Parálisis inferior
(Klumpke)
Parálisis braquial
completa
Lesión raíces C5-C6 ocasional C7.
Abole la aducción del brazo.
Antebrazo en extensión y no flexiona
sobre el brazo
Mano en pronación con la palma
hacia atrás y afuera.
Manos y dedos si se mueven
Reflejo prensión palmar intacto
Compromiso muscular de C8-T1,
ocasional C7.
Parálisis musculatura de la mano, no
flexión de mano sobre antebrazo
Mano caída y dedos semiabiertos
Pérdida prensión palmar o agarre
Síndrome-bernard-horner (ptosis,
miosis, anhidrosis y enoftalmos)
Compromiso de C5-D1
Brazo péndulo inmóvil
Arreflexicos
Insensible o anestésico
Causa de encefalopatía hipóxico-isquémica e incluso
muerte fetal.
La distocia lleva a una disminución del flujo sanguíneo
por el cordón umbilical por el atrapamiento de este
entre el feto y la pelvis.
La prolongación puede llevar a la asfixia fetal que
causa deterioro neurológico o muerte.
La acidificación del pH de la arteria umbilical entre la
expulsión de la cabeza fetal y el parto completo ocurre
a razón de unas 0,04 unidades de pH por minuto hasta
que la respiración pulmonar inicia.
Factores de riesgo:
-
-
-
Macrosomía fetal, asociada o no a DB gestacional y el
antecedente de distocia de hombros.
Macrosomía fetal: cuanto mayor es el peso al nacer,
mayor probabilidad que ocurra una distocia de
hombros, pesos >4.500 gramos.
DB Mellitus materna: neonatos de madres diabéticas
poseen curvatura cefálica menor, mientras que la
abdominal y de hombros es mayor, contribuyendo a la
distocia de hombros en partos vaginales.
Antecedente de distocia de hombros.
Anomalía en la evolución del parto: parto
instrumentalizado duplica la distocia de hombros, o la
prolongación del tiempo expulsivo.
Prevención:
-
Macrosomía fetal: inducción del parto para que el feto
nazca, evitando el crecimiento mayor intrauterino y
está la cesárea electiva para evitar el parto vaginal y
la distocia de hombros.
Cesárea electiva:
-
Cuando existe diagnóstico ecográfico de macrosomía
fetal para prevenir distocia de hombro y así evitar
lesión del plexo braquial, peso mayor o igual a 5000 g
en no diabéticas y > o igual a 4.500 g en diabéticas.
Conducta general:
2. Asfixia fetal
-
-
No logra salida de hombros, indicar a la madre que no
puje y evitar la presión manual sobre el fondo uterino
(maniobra de Kristeller) y la tracción inadecuada o los
intentos de rotación de la cabeza fetal porque
aumentan mas el impacto del hombro al pubis.
Evitar cualquier tracción superior usada durante un
parto normal.
No tracción a tirones, debe ser muy suave y en
dirección axial
Maniobras para desimpactar los hombros:
Maniobras externas:
-
Tratan de modificar dimensiones y posiciones
relativas entre la pelvis y el feto.
1. Maniobra de McRoberts
- Flexión y la abducción de los muslos al abdomen
materno con rodillas flexionadas (lleve rodillas al
pecho), 2 ayudantes para generar hiperflexión
completa, cama plana, luego aplicar tracción en
dirección axial a la cabeza fetal para ver si se liberó el
hombro anterior (1era maniobra a intentar)
Reconocer la existencia de distocia de hombro:
-
Después de ser expulsada, la cabeza del feto se
retrae contra el periné sin que ocurra su rotación
externa (SIGNO DE LA TORTUGA) y se confirma
cuando con las maniobras habituales de tracción axial
fracasa el nacimiento que se deberá abandonar
cuando no logra con facilidad el nacimiento.
Pedir ayuda y advertir la presencia de distocia:
-
-
Facilitar las maniobras, las nalgas de la mujer deben
quedar al borde libre de la cama de partos,
reposicionar el cuerpo, evaluar situación clínica,
posición fetal determinar el dorso del feto y la situación
de cada hombro en relación a la pelvis.
Si hay cordón en circular no seccionar hasta que se
resuelva la distocia
Vejiga está distendida colocar sonda vesical.
Que no hacer:
2. Presión suprapúbica.
- Intentan el desplazamiento del hombro anterior del
feto para que penetre a la pelvis, causando aducción
de los hombros fetales y reducir el diámetro
biacromial, facilitando rotación y descenso. Lo ideal
son presiones intermitentes de 30 a 60 segundos. Hay
2 modalidades:
o Mazzanti: ayudante aplica presión hacia abajo con la
palma en línea media de región suprapúbica, luego del
pujo materno y de la tracción suave de la cabeza para
intentar desbloquear el hombro anterior y empujarlo
detrás de la sínfisis del pubis.
-
o M. Rubin I: ayudante aplica una presión suprapúbica
con la palma de la mano sobre la espalda (región
escapular) del hombro anterior del feto en sentido
lateral para que ocupe un diámetro oblicuo de la
entrada en la pelvis, permitiéndole escapar de detrás
del pubis.
Se debe localizar previamente el dorso del feto
(posición) mediante palpación abdominal para
definir dirección en que debe ejercerse la presión.
Debe ir seguida del pujo y tracción axial cefálica.
Episiotomía:
Suele evitarse hasta que se realice las maniobras internas
para liberar hombros, no resuelve la distocia, pero amplia
el espacio vaginal y facilita manipulación fetal.
Maniobras Internas:
Maniobras para la extracción del brazo posterior:
-
-
Jacquemier-Barnum: se introduce una mano en la
vagina por delante del tórax fetal para localizar el
hombro posterior del feto y, siguiendo su trayecto, el
codo. Hecho esto, mediante la presión en la fosa
antecubital se intenta flexionar el antebrazo sobre el
brazo para asir la mano posterior y pasarla por delante
del tórax y extraer mano y brazo posterior.
La extracción del brazo va seguida de la rotación de la
cintura escapular con ayuda de la presión
suprapúbica, de modo que el hombro anterior
desciende por debajo del pubis y se desencaja.
Es muy importante movilizar el antebrazo y el brazo
con cuidado, como si nuestros dedos fueran una férula
para evitar la fractura ósea, que es fácil de producir si
los movilizamos con el dedo como un gancho.
Maniobras de rotación de los hombros:
-
Mover los hombros fetales del dm mas estrecho (AP)
de la pelvis a un dm más amplio (oblicuo o transverso)
- Reducir diámetro biacromial
- Utilizar anatomía pélvica, ya que a medida que los
hombros giran, descienden a través de la pelvis.
1. Maniobra de Woods o del sacacorchos: presionar con
dos dedos de la mano, la cara anterior del hombro
posterior (clavícula) hacia la espalda del feto,
intentando que rote.
2. Rubin II: se intenta rotación interna de los hombros
manipulando el hombro más accesible sea el anterior
o el posterior (generalmente este), en dirección al
pecho del feto. La presión se aplica sobre la cara
posterior del hombro fetal (escápula). Lograr aducción
de los hombros para un dm biacromial menor.
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