ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIAN AND GYNAECOLOGIST

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Fecha: 13/11/2013
Nombre: Dra. MARIA ANTONIA LÓPEZ RUBIO
R2
Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas
TÍTULO:
DISTOCIA DE HOMBROS
Distocia de hombros: Se define por un parto vaginal que requiere maniobras adicionales
para extraer el feto tras la salida de la cabeza del mismo y realizar una tracción
adecuada. Ocurre cuando el hombro anterior, o menos comúnmente el posterior impacta
sobre la sínfisis del pubis o el promontorio sacro respectivamente. Su incidencia se sitúa
en torno al 0,58-0,70%. Su importancia radica en un incremento de la morbilidad tanto
materna (11% hemorragia postparto, 3,8% desgarros perineales de 3º-4º grado) como
fetal (2,3-16% parálisis del plexo braquial).
ROYAL
COLLEGE
OF
OBSTETRICIAN
AND
GYNAECOLOGIST.Green-top Guideline No. 42 2nd edition | March
2012. Shoulder dystocia.
FACTORES DE RIESGO:
PREVENCIÓN:
- La inducción del parto no previene la distocia de hombros en gestantes sin diabetes
gestacional con sospecha de feto macrosómico. Grado D. Nivel de evidencia 4.
Sin embargo, la inducción del parto a término en dichas gestantes con diabetes
gestacional puede reducir la incidencia de la distocia de hombros. B-2.
Una cesárea electiva se puede considerar en diabetes con PFE > 4,5 kg para reducir la
potencial morbilidad asociada. D-3.
En pacientes con antecedentes de distocia de hombros no se debe recomendar una
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cesárea electiva de rutina, aunque factores como la severidad de las lesiones anteriores
en el recién nacido o maternas, el tamaño fetal o la elección materna deben ser
considerados. D-4.
MANEJO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS:
- Reconocerla (dificultad para la salida de la cara y mandíbula, la cabeza queda
encajada en la vulva o se retrae “signo del cuello de tortuga”, fracaso de los
hombros para descender, etc.)
- Llamar para solicitar ayuda (anestesista, matrona, obstetra y pediatra).
- No se debe usar presión fúndica, ya que incrementa la tasa de complicaciones
neonatales y puede resultar en rotura uterina. D
- La primera maniobra que se debe utilizar es la de Mc Roberts´, que si no es
suficiente se puede complementar con otras maniobras como la presión
suprapúbica. Nivel 4
- La episiotomía no siempre es necesaria, aunque facilita las maniobras al obstetra,
pero no disminuye la tasa de parálisis braquial.
- Muchos problemas médico-legales derivan de la inadecuada forma de recoger la
información cuando se produce una distocia de hombros y los datos que se deben
incluir en la Historia Clínica deben formar parte del entrenamiento del personal
que atiende a la paciente. Nivel 2. Se deben incluir:
• Hora de salida de la cabeza y hora de salida del cuerpo.
• Hombro anterior en el momento de la distocia.
• Maniobras realizadas, hora y secuencia.
• Exploración del periné y vaginal.
• Pérdida de sangre estimada.
• Personal que atendió la distocia y hora a la que llegaron.
• APGAR.
• Gasometrias cordón umbilical.
• Atención pediátrica del recién nacido.
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AMERICAN
COLLEGE
OF
OBSTETRICIANS
AND
GYNECOLOGIST. PRACTICE BULLETIN Nº 40. SHOULDER
DYSTOCIA. NOVEMBER 2002.
Regla nemotécnica: BE CALM
Breathe (Respirar).Elevate (Elevar las piernas en posición de Mc Roberts´: Hiperflexión
y abducción de caderas maternas. Aplana el ángulo lumbosacro y rota la sínfisis del
pubis anteriormente y desimpacta el hombro anterior)
Call (llamar para solicitar ayuda): matrona, obstetra, anestesista, pediatra.
Apply (Aplicar presión suprapúbica, NO FÚNDICA).
EnLarge the vaginal opening (Hacer episiotomía cuando es necesario tener mayor
espacio para maniobras vaginales.
Maneuvers ( Maniobras adicionales)
MANIOBRAS DE PRIMERA LÍNEA:
• Mc Roberts´: La modificación pélvica que produce es la apertura del
ángulolumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que
facilita el descenso delhombro posterior. No produce modificaciones
apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
•
Presión suprapúbica oblicua al hombro anterior.
•
Episiotomía, si no se ha hecho anteriormente, seguida de una nueva
maniobra de Mc Roberts.
MANIOBRAS DE SEGUNDA LINEA:
• Extracción del brazo posterior: Se introduce la mano por la
concavidad del sacro materno y se llega hasta el hombro posterior, se
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pasa al brazo, al codo y quizá al antebrazo, donde se trata de tomar la
mano o el antebrazo mismo hasta hacerlo descender por la cara del feto
al exterior de la vulva; en ocasiones no se llega a tomar el antebrazo o la
mano y solamente se engancha el codo con el índice y/o el dedo medio
con la posibilidad de una fractura del húmero, así se extrae el miembro
posterior. La extraccióndel hombro posterior disminuye en unos 2 cm. El
diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas
reducciones que variarían de forma proporcional altamaño fetal, por lo
que suele ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para
solucionar una distocia de hombros, aunque su ejecución no esta exenta
de cierta morbilidad, fracturas de clavícula y fracturas de húmero (en
menos del 5 % ), raramente ocurren parálisis braquiales.
•
Maniobra de Woods o de sacacorchos: Se llevan los dedos al hombro
posterior, introduciendo la mano, con ella se empuja el hombro posterior
con un dedo en la axila y otro en el omóplato hasta lograr que gire el
tronco del bebé en un vaivén semirrotativo y alterno, si esto fracasa, se
introduce más profundamente la mano del operador entre el sacro
materno y el hombro fetal y con el índice en la axila del producto se gira
el hombro y la axila hasta encontrar el diámetro pélvico deseado,
pudiendo girarlo hasta 180 grados y llevar la espalda del producto al lado
contrario.
•
Maniobra de Rubin: Poner la mano en el hombro más accesible y
empujarlo hacia el tórax fetal.
MANIOBRAS EXTRAORDINARIAS:
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• Fractura de clavícula: Mediante la presión digital sobre alguna de las
clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis
del pubis, lo que reduce el diámetro biacromial y suele permitir la
extracción de los hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero
conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más
preocupante.
• Maniobra de Zhavanelli: Intentar reintroducir la cabeza fetal y hacer
una cesárea.
• Rescate abdominal: Sin reintroducir la cabeza, hacer un abordaje
abdominal para intentar desimpactar los hombros.
• Sinfisiotomía (Sólo expertos en el procedimiento).
CONCLUSIONES:
Ambas guías están de acuerdo en la importancia de saber reconocer la distocia de
hombros, de que hay que solicitar ayuda (pediatra, matronas, etc,) y que hay que
documentar correctamente todo lo que se ha hecho y los tiempos que se han empleado.
Se establece como primera maniobra a emplear la de Mc Roberts´ y la presión
suprapúbica en ambas, estableciéndose otras alternativas como de segunda línea. NO SE
DEBE APLICAR PRESIÓN FÚNDICA.
Es importante que el personal dedicado a la obstetricia tenga conocimiento de las
maniobras que se deben realizar ante una distocia de hombros y sepa actuar en
consecuencia.
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