Microneedling Consentimiento informado Información general 1.- El MICRONEEDLING es un tratamiento en el que por medio de agujas ultrafinas se realizan múltiples punciones cutáneas que inducen una respuesta de curación de la herida produciendo nuevo colágeno y elastina. Este nuevo colágeno y elastina mejora la calidad y textura de la piel, logrando que se sienta más suave y firme ayudando a corregir y difuminar las arrugas y líneas de expresión, así como las marcas dejadas por el acné y difuminar estrías. Este tratamiento también ayuda a la reparación de cicatrices quirúrgicas. Cada una de los miles de pequeñas heridas punzantes induce la liberación de factores de crecimiento que inician el proceso de cicatrización de la herida. Estos factores inducen la liberación de colágeno y elastina en la piel siendo este el objetivo de todo tratamiento de rejuvenecimiento de la piel. 2.- Soy consciente de que podría requerir varias sesiones para obtener los resultados deseados y que la cantidad y los intervalos entre estas, son diferentes para cada persona. El resultado del tratamiento va a depender de cada persona, en ningún caso se podrá determinar con anterioridad el número de sesiones. Finalizando el tratamiento podrían ser necesarias sesiones de retoque para que el resultado obtenido permanezca en el tiempo, oscilando el número de estas en función de las anteriores circunstancias. 3.- Se me ha informado que el número de sesiones necesarias para conseguir el efecto deseado se me comunicara de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer el número se sesiones exactas que son necesarias, por la diferente forma de absorción, reacción y regeneración de cada persona. 4.- La persona encargada del tratamiento en Le Fleur Lashes puede decidir adelantar o posponer la sesión si lo viera necesario, para así optimizar los resultados del tratamiento, durante la entrevista mantenida con la persona encargada de mi tratamiento en Le Fleur Lashes me fueron explicados, entre otros, que dentro de los beneficios se encuentran (mas no se limitan): Con las micro perforaciones se favorece la regeneración celular y la inducción de productos a niveles más profundos asegurara una mayor o mejor penetración, y, por tanto, un mejor resultado. Repara daño solar. Desvanece cicatrices post acné y quirúrgicas. La inducción de colágeno en el área dañada ayuda a reducir la apariencia de las cicatrices de acné con rojeces profundas, mejora las cicatrices causadas por la varicela, ayuda a relajar cicatrices antiguas y ayuda a disminuir la apariencia de las viejas cicatrices quirúrgicas. Mejora rosácea. El aporte extra de colágeno ayuda a mejorar la función de barrera de la piel, además de incrementar el grosor de la misma. Produce una inducción de colágeno que se acumula en las capas de la matriz intracelular, dando lugar a una piel más sana y flexible, más joven. Mejora la compactibilidad cutánea, por lo que aumenta la capacidad de retención hídrica. La inducción de colágeno produce una dermis más espesa, que conllevara a una reducción del grosor de las arrugas. 5.- Comprendo lo importante que es conocer mis antecedentes personales y situación actual en relación a enfermedades sistémicas, trastornos de la sangre, inmunológicos, alteraciones dermatológicas, alteraciones de la coagulación, antecedentes de cáncer, toma de medicamentos o cualquier circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del tratamiento, así como mi estado de salud, por tanto doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes, especialmente los referidos a enfermedades o riesgos personales y haciendo especial énfasis en que no padezco o he padecido los siguientes: Estar en tratamientos anticoagulantes como la heparina Herpes labial activo Acné en estado activo con pápulas y pústulas Tendencia extrema a crear queloides Microneedling Consentimiento informado Zonas de eczemas y psoriasis Quemaduras solares Tratamientos con dosis altas de corticoides Embarazo y lactancia materna Tratamientos de toxina botulínica y rellenos dérmicos (Durante las dos semanas anteriores al tratamiento) Diabetes en estado no controlado Impétigo (Infección común de la piel que presenta ampollas, producida por bacterias) Queratosis actínicas o solares (lesiones precancerosas en áreas elevadas y ásperas) Cáncer de piel y/o tratamiento con quimioterapia o radioterapia. 6.- En caso de haber omitido información importante sobre mi estado de salud, deslindo a Le Fleur Lashes de cualquier efecto secundario causado por dicha omisión. Acepto y reconozco que como en cualquier tratamiento, este podría traer consigo algunos efectos secundarios o recciones como: Leve enrojecimiento en la zona tratada Ligera hinchazón en la zona tratada que desaparecerá al pasar de las horas Leve dolor de cabeza Nódulos o pequeñas prominencias en la piel, aunque de manifestarse, desaparecerán en el plazo de 1-2 días. Los pacientes propensos a ampollas febriles podrían desarrollar una infección de herpes. Ligera sensación de calor en la piel, que puede ir acompañada de enrojecimiento o picor, en función de la profundidad a la que se haya realizado el tratamiento. Durante los tres días siguientes al tratamiento, la piel puede presentarse seca con una ligera descamación en función de la piel, que se controlara mediante los productos de tratamiento en casa. Aquellas personas que tomen a diario aspirinas o medicamentos similares, serán más propensas a crear hematomas, por lo que se recomienda no consumirlos desde el día anterior al tratamiento. Es importante utilizar un factor de protección solar alto los días posteriores al tratamiento. 7.- Estoy en conocimiento de que, durante el curso del procedimiento, condiciones especiales pueden requerir acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero que el profesional a cargo en Le Fleur Lashes o quien designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional. Así también autorizo a que el profesional o quien designen realice mis curaciones y los controles necesarios en el periodo post- procedimiento. 8.- Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de que la persona encargada de mi servicio en Le Fleur Lashes me ha informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me han sido garantizados la obtención de los mismos en su totalidad. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el médico o cosmetóloga me ha explicado y los que me indique una vez realizado el procedimiento, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta, informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindo sobre el particular. 9.- Por medio de la presente concedo a Le Fleur Lashes el derecho de tomar, publicar o reproducir fotografías de mí. Tanto antes como después de este procedimiento, para cualquier tipo de publicidad, educación, medio grafico de diagnóstico y registro para mi historia clínica, y principalmente para tener información de cómo evolucionan los resultados Además, otorgo expresamente cualquier derecho de autor sobre estas fotografías a Le Fleur Lashes. Microneedling Consentimiento informado 10.- Así mismo, se ha hecho de mi conocimiento que no se me harán reembolsos parciales ni totales, así como tampoco podrá hacerse cambio de mi servicio ya pagado por otro. Igualmente, acepto que, en caso de no asistir a mi cita sin haber cancelado con al menos 24 horas de anticipación, mi cita se registrara como acudida. Entiendo que cuento con 15 minutos de tolerancia para llegar a mi cita, por lo que a partir del minuto 16 de retardo, Le Fleur Lashes cuenta en total libertad para tomar como asistida mi sesión. 11.- Entiendo y soy consciente que me comprometo a abstenerme de difamar, criticar o expresar cualquier tipo de idea o comentario que pueda dañar la reputación de Le Fleur Lashes y/o su equipo de trabajo profesional y/o técnico ya sea de forma verbal o escrita, por cualquier medio de comunicación tal como redes sociales o cualquiera otra índole, que pueda generar un daño y/o perjuicio y ya sea de carácter patrimonial, moral, económico o de cualquier otro tipo. 12.- Clausula penal: Para el caso que el cliente incumpla con lo estipulado en la cláusula 13, este se compromete a pagar a Le Fleur Lashes la cantidad de $50,000.00 cincuenta mil pesos 00-100 M.N y desistiendo de cualquier acción penal, civil, mercantil, o de cualquier otra índole. 13.- Declaro que fui yo quien solicito el tratamiento a Le Fleur Lashes y que he leído toda su información aceptando su contenido, certificando que he tenido oportunidad de consultar dudas, habiendo recibido las explicaciones oportunas de forma satisfactoria. 14.- Manifiesto que se me ha explicado suficientemente, que, en caso de continuar con la realización del tratamiento, cuento con la absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, reiterando así el absoluto respeto, a la libre toma de decisiones. Así mismo, hago constar que con la información que se me ha proporcionado es suficiente para razonadamente tomar una decisión sobre el consentimiento solicitado, y manifiesto libremente con mi nombre y firma en el espacio correspondiente a la opción que considere pertinente. 15.- Después de haber recibido una explicación lo suficientemente clara y detallada del tratamiento solicitado, DOY MI CONSENTIMIENTO a Le Fleur Lashes para la realización del mismo por parte de la persona encargada de ello, de conformidad con los procedimientos e instrucciones, procediendo al efecto a la firma de la autorización correspondiente. Nombre completo Fecha de nacimiento Edad: No. de cliente Dirección Ciudad Instagram Telefono Nombre y firma de cliente Nombre y firma de especialista Microneedling Ficha de cliente (Clínica) Información del cliente Nombre completo Fecha de nacimiento Edad: No. de cliente Dirección Ciudad Instagram Telefono Antecedentes Antecedentes personales patológicos Alergias Uso de anticuagulantes Corticoides Medio ambiente. Infecciones Diabetes Medicamentos Dermatitis Cáncer Alimentos Herpes labial Marcapasos Otros Acné activo VIH Ginecobstetricos Queloides Artritis Menopausia Psoriasis Quimioterapia/Radioterapia Andropausia Quemaduras solares Hiper/Hipotiroidismo Embarazos recientes Lupus Enfermedades cronico-deg. Abortos Hemofilia Lactancia Retinoides Ovarios polisquísticos Fibromialgas Ciclo menstrual irregular Cicatrices recientes Anticonceptivos Cirugías recientes ¿Cuales? _____________________________ Enfermedades autoinmunes ¿Cuales?_____________________________ Hábitos personales Ingesta de alcohol Ejercicio ¿cual? Tabaco Tratamiento med. Peeling reciente Tx. estético actual o reciente Agua LT x día ____ Alimentación balanceada Botox Yo ________________________________________________ manifiesto haber dicho la verad sobre las preguntas anteriores sobre mi historia clínica al día de hoy:____________ Nombre y firma de cliente Nombre y firma de especialista
