Tipo de documento: Registro Código: EMISON: 2023 09 12 Fecha: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TERAPIA FÍSICA. Yo _______________________________________, por medio de la presente Carta de Consentimiento hago constar que he sido debidamente informado por el fisioterapeuta ___________________________________, sobre el diagnostico _________________________, acepto el tratamiento que me corresponde a mí patología con los beneficios y riesgos que puedan surgir en el proceso como:______________________________________________. Manifiesto: Que estoy satisfecho/a y comprendo la información recibida contestándome a todas las preguntas que he considerado pertinentes sobre mi tratamiento. En conclusión, doy mi consentimiento para recibir la manipulación conveniente. _____________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA
