C.M.I. N°11 CONSENTIMIENTO INFORMADO Tratamiento de Acné con espirinolactona INTRUCCIONES Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la dirección médica de DERMOCLINCABURGOS para informarle sobre el tratamiento del acné con espirinolactona.Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga sus iniciales en cada página, indicando así que se ha leído la página, y firma el consentimiento para el procedimiento sugerido por su medico. INTRODUCCION El acne es una enfermedad que aparece comúnmente en la adolescencia pero que no es exclusiva de esta etapa de la vida. Esta enfermedad de la glándula sebácea se localiza de preferencia en la cara, pero también puede hacerlo en la espalda y parte superior del tórax anterior. Tal localización es debida a la presencia, en estas áreas, de gran número de glándulas sebáceas que se activan por diversos estímulos; cambios hormonales, alimentación, tensiones, algunos cosméticos, ciertas drogas. El aumento de la secreción sebácea, la calidad anormal de ésta y la obstrucción del conducto excretor forman un tapón de sebo y laminillas córneas (espinilla o comendón) . Existen diversos recursos que permiten mejorar y controlar el cuadro, evitando especialmente la formación de cicatrices indelebles. Aunque tradicionalmente se han atribuido tales cicatrices rojizas y hundidas al hábito de escoriarse (pellizcarse) la cara, actualmente se sabe que se deben principalmente a que los nódulos inflamados "espinillas grandes" destruyen, por necrosis, variables cantidades de tejidos, llevando como consecuencia a tales cicatrices. La indicación de espirinolactona en mujeres en algunos pacientes es la mejor opción para tratar el acné. No obstante, como todo medicamento, este tiene efectos secundarios , debe ser usado con anticonceptivos y su uso supervisados con exámenes trimestrales. TRATAMIENTOS Y/O PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS Las formas de manejo alternativo consisten en no tratar el acne. Existen otros tratamientos convencionales como los Antibióticos tópicos y orales ,laser y Peeling químicos y mecánicos. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento. RIESGOS A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse tres tipos de Efecto Adversos : 1. Comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas. 2. Debidos a la situación actual del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.) 3. Específicos del procedimiento . Cualquier procedimiento medico entraña un cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda los riesgos asociados. La decisión individual de tratarse el acné se basa en la comparación del riesgo con el beneficio potencial. Hipopotasemia. Debido al mecanismo de acción, es prácticamente inevitable. Sin embargo, su significación clínica y analítica depende de la dosis y de los niveles de potasio previos. Suele ser 1 C.M.I. N°11 asintomática aunque a veces se acompaña de debilidad muscular y calambres así como un aumento de la actividad ectópica ventricular Embarazo Las mujeres en edad fértil deben tomar todas las medidas de cuidado anticonceptivo pues la espirolactona puede feminizar a los varones en el periodo intrauterino. Hiperlipidemia Se deben tomar precauciones cuando se administra a pacientes con hiperlipidemia o con condiciones que los predisponen a desarrollar elevados niveles de triglicéridos tales como obesidad, alcoholismo, diabetes mellitus o hipercolesterolemia. Efectos generales molestias gastrointestinales (diarrea), letargia, cefalea, confusión, erupción cutánea, hepatotoxicidad, agranulocitosis. Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado médico. Este será determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso individual, y está sujeto a cambios, puesto que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los modelos de práctica evolucionan. Es una característica del área de la Salud que no es posible garantizar resultados en un 100%, solamente se puede entregar garantías de calidad, como resultado del compromiso formal del equipo médico como un todo, del cumplimiento de los procesos, de la calidad y mantención de los equipos, de las condiciones de la infraestructura física, de los elementos que se utilizan y del servicio oportuno y diligente que se preste. No está dentro de las posibilidades de esta área garantizar la respuesta biológica individual ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL SIGUIENTE CONSENTIMIENTO 2 C.M.I. N°11 CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE ACNE 1. Por la presente autorizo al Dr. ……………………………………….y a su equipo de trabajo para tratar el acné que padezco 2. He leído, comprendido y firmado la página anterior: “Consentimiento informado para TRATAMIENTO DE ACNE CON ESPIRINOLACTONA” 3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. 4. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido. 5. Doy el consentimiento para ser fotografiado o filmado antes y durante el procedimiento quirúrgico que se va a realizar ,dado que es necesario para controlar la evolución del mismo. 6. Se me a. b. c. ha sido explicado en forma comprensible : El procedimiento citado anteriormente Los procedimientos Alternativos Los riesgos del procedimiento propuesto. Firme el siguiente consentimiento Nombre Competo RUT FIRMA Fecha Firma y Sello del Medico Informante CONSENTIMIENTO DE CONYUGE, PADRE/MADRE , FAMILIAR O PERSONA AUTORIZADA (En caso de incapacidad de la paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia) Nombre Competo RUT FIRMA Fecha Firma y Sello del Medico Informante 3