PERSONALIDAD DEPRESIVA Se esfuerzan por atender sus tareas, estado habitual de abatimiento, desanimo, desilusión, infelicidad, la percepción de sí mismo es de impotencia, inutilidad, baja autoestima, se descalifica, se preocupa por todo, tiende a sentirse culpable o arrepentido. Hay actitudes de oposición y resistencia pasiva, oposicionistas. Descuida su aliño, preocupación constante que los lleva a no concentrarse, dificultad para decidir. Está considerada dentro de la personalidad neurótica de Otto Kernberg que se caracterizan porque cuenta con identidad del Yo, capacidad para establecer relaciones profundas, controlar impulsos y tolerar la ansiedad; presentan afectación por sentimientos de culpa inconscientes que reflejan patrones patológicos de interacción. En el trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edípico. Extremadamente punitivo, lleva a la culpa y necesidad de sufrir para obtener placer. Depresivo-Masoquista (Otto Kernberg) Humor melancólico, depresivo, sintiéndose sin alegrías e infeliz. Su autoconcepto se centra en ideas de incapacidad, inutilidad, minusvalía y baja autoestima. Tiende a ser crítico, acusador y devaluador consigo mismo. Sobreprotege y se preocupa demasiado. Es negativista y pesimista. Emite juicios críticos de los demás. Es propenso a sentirse culpable o con remordimiento. Se le ve en sufrimiento constante, triste, solitario, desafortunado y ansioso. Se muestra vulnerable e incapaz de defenderse, motivando a los demás a que lo protejan. Busca o pide demostraciones de afecto, permanencia, prontitud y dedicación. Su perspectiva de las cosas es gris y siempre espera lo peor sin posibilidades de mejoría en el futuro. Tendencia al autocastigo repudiando las cosas placenteras. - rasgos que reflejan un superyó intransigente: serio, concienzudo, responsable en el trabajo, solemnes, sin sentido del humor; se deprimen si no están a la altura de sus normas o expectativas elevadas. - rasgos que reflejan una dependencia excesiva del apoyo. Amor y aceptación de los demás: tendencia a sentir culpa excesiva respecto a los otros, una vulnerabilidad anormal cuando los otros le decepcionan; a menudo van muy lejos para obtener simpatía y amor. - que reflejan dificultades en la expresión de la agresión: tienden a deprimirse en situaciones que normalmente producirían cólera o ira. Millon: Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno depresivo de la personalidad Patrón generalizado de cogniciones y comportamientos depresivos desde el inicio de la edad adulta, que aparece en diversos contextos y se caracteriza por la presencia de cinco o más de los siguientes ítems: 1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad. 2. El concepto que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inadecuación, inutilidad y baja autoestima. 3. 4. 5. 6. 7. Se critica, se acusa, se menosprecia o se descalifica a sí mismo. Cavila (le dan vueltas a las cosas) y tiende a preocuparse por todo Critica, juzga y lleva la contraria a los demás Se muestra pesimista Tiende a sentirse culpable o arrepentido Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distímico. Trastorno depresivo Ánimo: Tristeza y abatimiento Estilo de personalidad depresivo Ánimo es reflejo de aspectos negativos del sí mismo y de la situación, pero no tan intensa. Sentimientos de incompetencia, inutilidad y Consciente de su posición con otras personas, baja autoestima capaces de tomar iniciativas constructivas. Demasiado crítico consigo mismo Consciente de aspectos positivos y negativos de sí mismo, tiende a centrarse en los segundos Cavila, tiende a preocuparse por todo Se toma tiempo para pensar las cosas desde una perspectiva realista Crítica en exceso y lleva la contraria a los Se altera con aquellos que necesitan exagerar demás lo bueno a expensas de lo realista o con quienes no tienen en cuenta las consecuencias de sus actos sobre los demás Pesimista Realista, atribuye a lo negativo su justo valor Tiende a sentirse demasiado culpable o Umbral muy bajo para excusarse, no arrepentido obsesionado por fracasos o fallos percibidos. Variantes de la personalidad depresiva Depresivo malhumorado: combinación depresiva y negativista. Constantes quejas, irritabilidad, preocupaciones hipocondríacas; exterioriza conflictos mediante amargura, resentimiento y períodos alternos de autocrítica y culpabilidad; insatisfecho, vacila entre atormentarse o llevar contraria a los demás. Presenta síntomas depresivos hostiles, exige atención a sus vicisitudes. Parecen fríos, egoístas, irritables, críticos; se regocijan en fracasos ajenos y no les desean recompensas o logros. Avinagrado, malhumorado, pendenciero, irritable, refunfuñón; expresiones de culpa, autocondena; autocompasivo; hipocondriaco. (Ejemplo: Scrooge, Grinch) Depresivo de buen tono: combinación depresiva, histriónica y/o narcisista. Considera su sufrimiento algo noble; manifiesta vanidad, sólo personas con sensibilidad especial son capaces de sentir con la profundidad que él lo hace, su dolor es objeto de contemplación y le ofrece estatus social. Se preocupa por seguir una estética, vestimenta y forma de vivir acorde a la infelicidad, se reafirma al adoptar modos de desencanto populares de un subgrupo a la moda donde el aislamiento es la corriente principal. Considera noble el sufrimiento; la infelicidad es una manera popular y elitista de desencanto social; la depresión personal lo ensalza y honra. Depresivo autodescalificador: combinación depresivo-masoquista. Exhibe culpabilidad que descarga de forma autopunitiva. Cuando surgen problemas con otros, la anticipación del abandono le provoca que admita abiertamente sus debilidades, se censure a sí mismo para desviar la crítica, asegure recibir apoyo y consiga sensación de seguridad. La pérdida real propicia una severa descalificación. El resentimiento y hostilidad se interioriza y se transforma en autocríticas o en verbalización de arrepentimiento. Maniobra que disminuye propia valía, pero mitiga la ira ajena y asegura el sentirse amado. Hace que los demás se sientan culpables y responsables. Se menosprecia por debilidades y problemas; se ridiculiza, desacredita, es censurable, indecoroso, abominable y despreciable. Depresivo mórbido: combinación depresivo-dependiente. Presenta profunda parálisis depresiva, claras señales de tristeza y abatimiento profundos; se aísla, pierde peso, parecen demacrados, con temor creciente ante un nuevo día. Experimentan sentimientos de desamparo, culpa, resignación voluntaria, incompetencia personal, incapacidad para resolver sus problemas (por la dependencia). Si no se encuentra desanimado, muestra autodesprecio, desagrado y sólo ve lo peor de lo que ha hecho en su vida. Pesimismo obsesivo e inexorable. Se ve como inútil, condenado a sufrir. Abatimiento y desánimo profundos; demacrado, adusto, lúgubre, macabro, consumido, oprimido; se descalifica intensamente. Depresivo inquieto: combinación depresivo-evitador. Presenta angustia, agitación, no expresa su descontento aunque le perturbe, contiene e interioriza su irritabilidad, lo que provoca desaliento y abominación de sí mismo. Nervioso, irritable, distraído, estados de ánimo frágil de poca duración e intensidad. Incapaz de comprender sus sentimientos con claridad. Actos destructivos directos (suicidio) o indirectos (abuso de alcohol o drogas). Pesimista, derrotado, desamparado, debe librarse del sufrimiento de su existencia. Desesperación fraguada; agitado, irritado, perturbado, confundido, inquieto e inestable; emociones y puntos de vista dubitativos; el suicidio evitar el ineludible dolor. Autodescalificador Inquieto Malhumorado De buen tono Morbido Depresivo Depresivo Depresivo Depresivo Depresivo Dependiente Evitador Negativista Histrionico y Narcisista Masoquista Autodescalificador Depresivo Dependiente Malhumorado Inquieto Depresivo Depresivo Negativista Morbido De buen tono Depresivo Masoquista Depresivo Evitador Histrionico y Narcisista Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo Se produce un empobrecimiento del ego que conduce a la melancolía. Se presenta como alguien inútil, incapaz de conseguir logros y como merecedores de castigo y rechazo “yo me lo gané”. Las cuestiones de autocrítica y vulnerabilidad van ligadas a la pérdida de objetos (en las relaciones objétales). Perciben correctamente que lo rechazan, pero no reconoce cómo su comportamiento causa que los demás se aparten de su camino. Sentimientos de inadecuación, poca valía. Patrón pasivo con dificultades para el placer, es la personalidad depresiva, sus características incluyen tristeza, pesimismo, incapacidad para experimentar placer y enlentecimiento psicomotor. Junto a una historia de pérdidas significativas, existe sentimiento de rendición, de aceptar la desesperanza (caso donde comentaba que ya no hay nada qué hacer, sólo vivir, esperar la jubilación, nada cambiará), de resignarse a una vida angustiada llena de desdicha y autocrítica en la que la realización personal ya no es posible. Existe habilidad para comunicar su indefensión y la dependencia que suscita los cuidados y la atención de los demás. Se refuerza cuando encuentra que aquellos que sufren fuertes reveses en la vida suscitaran unos cuidados protectores en los demás en mayor medida que aquellos que no expresan estos sentimientos. Es decir que es una forma de supervivencia. Factores genéticos y neuroquímicos Se encontró tendencia depresogena en gemelos y niños adoptados, pero debido a que se encontró una considerable heterogeneidad en los trastornos, no está completamente comprobado. Origen y probables causas en una etapa temprana del desarrollo Distanciamiento o indiferencia parental Tendencias depresivas Rechazo y minusvaloración •Experimenta interacción parental, pero es desaprobatoria y despreciativa Tendencias depresivas Distanciamiento o indiferencia parental •Carece de experiencias de calidez y cercanía •Aprende a abandonar y dejar de intentar •Acepta visión de que las cosas son inevitables. •Carece de experiencias de calidez y cercanía •Aprende a abandonar y dejar de intentar Tendencia a evitación Tendencia a evitación Rechazo y minusvaloración •Experimenta interacción parental, pero es desaprobatoria y despreciativa •Evita sentimientos dolorosos de vergüenza y humillación. El niño no recibe señales claras e inequívocas de calidez y aceptación a nivel sensorial, puede desarrollar sentimientos básicos de inseguridad, desvinculación emocional y aislamiento. Los orígenes del retraimiento depresivo se pueden dar por total desvinculación parental o a la muerte de éstos, también porque no han tenido importantes experiencias de calidez ni de interés por parte de sus progenitores. No es capaz de experimentar afecto, ni apoyo coherente por parte de una figura parental significativa. Tras las protestas iniciales y esfuerzos por buscar y recuperar los objetos perdidos, el niño abandona y se retrae en la desesperación y desorganización. Retraído, inactivo, aprende a exigir poco del entorno, se vuelve desvinculado y debido a sus capacidades limitadas e inmadurez, desarrolla un sentimiento de indefensión. Por tanto el joven con tendencia a la depresión prevé desinterés y desprecio por parte de los demás, se minusvalora y espera ser más devaluado, no se aventura en relaciones interpersonales, temer ser objeto de alienación, ridiculización y humillaciones, le falta confianza en sí mismo, se cree sin atractivo; se permite tener pocos placeres, es autopunitivo, sádico consigo mismo. Considera que la realidad del yo es despreciable y condenable, donde vaya considera que será despreciado. Parece desear el sufrimiento, tal vez uno mayor del que justifica su biografía, circunstancias o fracasos personales reales. Exagera su desgracia, magnifican las imperfecciones, se acusan a sí mismos para regodearse en su miseria y así conseguir suscitar la empatía de los demás. Su vida se va reduciendo gradualmente a la nada. Toda persona necesita cubrir una serie de necesidades más básicas o más complejas para sentirse satisfecho en la vida y sentir que su existencia tiene sentido. Cuando no se cubren estas necesidades, se produce un sentimiento negativo con respecto a uno mismo y al mundo. Cuanto más pronto aparezcan este tipo de relaciones negativas con el mundo, más sólida será su integración en el sistema de creencias y la personalidad. La plasticidad neuronal y las capacidades cognitivas cada vez mayores durante el desarrollo infantil producen que se produzca este hecho. Por lo tanto, el periodo de la primera infancia va a influir mucho en esto. El tipo de vínculo que se establece con los cuidadores es crucial, ya que cuando el niño siente que no puede cubrir sus necesidades, puede desarrollar ciertos patrones desadaptativos, donde la resignación por las expectativas incumplidas actuaría de forma antecedente. Las vivencias del microentorno influyen en sus creencias acerca del macroentorno a través de mensajes paternos y maternos o roles familiares que puedan establecerse durante la crianza. Si en mi familia, mis padres no me aman, no me demuestran afecto, la sociedad tampoco lo hará. Las personas depresivas por lo general suelen esperar mucho del mundo o lo han hecho durante momentos clave en su vida. Por lo tanto, cuando no reciben y no cubren esas necesidades, desvalorizan el mundo y su vida, generando una estructura más estable de tristeza, desesperanza, pasividad y abatimiento. Por lo tanto, les es muy complicado conseguir obtener placer en lo que hacen ya que dependen de lo que el mundo les pueda aportar, lo cual parece que nunca les es suficiente. Patrón depresivo global Ámbitos funcionales Comportamiento expresivo Conducta interpersonal Estilo cognitivo Mecanismo de regulación Abatido Indefenso Pesimista Ascetismo Ámbitos estructurales Imagen del sí mismo Representaciones objétales Organización morfológica Estado de ánimo/temperamento Inútil Abandonadas Disminuida Melancólico Relaciones Los depresivos aunque se apartan de la vida social, son capaces de apreciar determinadas relaciones. Presentan sentimientos de vergüenza fijada en sus propios fracasos; se aíslan porque carecen de energía suficiente para las interacciones sociables o desean estar a solas en su desdicha. Al sentirse derrotado no se enfrenta a nada ni nadie. Su tristeza es estable y pasiva. Psicopatología que puede desarrollar Depresión Ansiedad Síntomas corporales (psicosomáticos) Abuso de sustancias Rasgos de la personalidad depresivo-masoquista: Tendencias excesivas superyoicas, o sea, tendencia a ser muy responsables, preocupados. Se juzgan muy duramente a sí mismos. Cuando no alcanzan sus altas expectativas desarrollan manifestaciones clínicas de depresión neurótica o depresión caracterológica. Se trata de un superyó bien integrado (como en todas las organizaciones neuróticas de personalidad) pero excesivamente punitivo. Es un superyó que predispone a conductas autodestructivas y a la búsqueda de derrotas en la vida. Dependencia excesiva de las opiniones ajenas y fácil frustrabilidad de su necesidad de afecto. Son muy vulnerables a ser rechazados, se sienten fácilmente heridos, desilusionados y tienden a someterse excesivamente a otras personas, a tratar de adaptarse a lo que otros les piden como precio para recibir afecto y amor. Cuando estas necesidades de recibir afecto y amor se frustran también tienden a deprimirse, lo que es una segunda fuente de depresión. A diferencia de las personalidades narcisistas que también tratan de conquistar a otras personas (las personalidades narcisistas tratan de conquistar a las otras personas para que los admiren, no para mantener una relación dependiente), aquí es para mantener una relación dependiente, para ser queridos, no para ser admirados. Finalmente, una tercera característica es lo que podría llamarse un metabolismo defectuoso de la agresión. Bajo circunstancias en que una persona normal se enojaría, ellos se deprimen. En vez de tener rabia, la dirigen contra sí mismos, lo que constituye otra fuente de depresión. Dinámicas de las estructuras depresivo-masoquistas. Son muy parecidas a las de las estructuras histéricas y a las obsesivas. En todos estos pacientes predomina la dinámica de tipo edípico, pero hay regresiones defensivas a aspectos sádico-anales en la personalidad obsesiva, a aspectos orales en la personalidad depresivo-masoquista y a aspectos genitales infantiles en la personalidad histérica. Libro Apuntes para una psicopatología basada en la relación: Vol. 3: Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y “operatorias”. Episodio depresivo según el DSM norteamericano y la CIE-10 de la OMS DSM-5: Depresión mayor A. Cinco (o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) o (2). 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día. 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o CIE-10: F32 Episodios depresivos En los episodios depresivos típicos, el enfermo que los padece sufre Un humor depresivo Una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas Una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado También son manifestaciones de los episodios depresivos: aumento de peso (p. ej. modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento de apetito casi todos los días. 1. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej. modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento de apetito casi todos los días. 2. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 3. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 4. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 5. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 6. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días. 7. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamieto. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una situación de otra afección médica. Ocurre en: Trastornos depresivos 296.99 (F34.B). Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo 296.2 Trastorno de depresión mayor Episodio único Episodio recurrente 296.30 (F33.9). Trastorno depresivo no especificado 300.4 (F34.1). Trastorno depresivo persistente (distimía) a. La disminución de la atención y la concentración b. La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad c. Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves). a. Los pensamientos y actos autoagresiones. b. Los trastornos del sueño. c. La pérdida del apetito suicidas o de Ocurre en: F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F31 Trastorno bipolar F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.1 Episodio depresivo moderado F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos 625. 4 (N94.3) Trastorno disforico premenstrual F32. 8 Otros episodios depresivos ___._ (___._) Trastorno depresivo inducido por F32.9 Episodio depresivo sin especificación sustancias/medicamentos F33 Trastorno depresivo recurrente 293.83 Trastorno depresivo debido a otra afección médica F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes Trastornos bipolares y trastornos relaciones (296.5_) F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación Durante la entrevista la persona usara el lenguaje sobre todo para transmitir emociones más que datos, se darán momentos de tensión y vacío “aparente”. Expondrá en una y otra ocasión manifestaciones de su visión o cogniión negativa de sí mismo, del pasado, del presente, del futuro, del mundo (lo que se llama “complejo cognitivo melancolico”). “Por mi culpa pasa todo, todo me pasa a mí”. Se presenta limitaciones en sus planes, proyectos o deseos. Además puede que les dominen molestias corporales. Frecuentemente usan los silencios para transmitir sentimientos o para oculta la idea de suicidio. Otro elemento será su dificultad para las separaciones y frustraciones, pues muestran intensos rasgos de dependencia y ansiedad ante la separación. Componentes Motivacionales Emocionales Cognitivos Biológicos Manifestaciones Apatía Pérdida de la energía Pesimismo, desesperanza Desconfianza Humor depresivo: pena + ira + apego ansioso + miedo Sentimiento de vacío (desinterés y ausencia de alegría) Resentimiento (basado en la ira y la emoción del apego) Tensión vergüenza, orgullo/autodespreciación, culpa Disminución de las capacidades de contención Dificultades de concentración Dificultades de memoria Complejo cognitivo de la depresión: ideación negativa acerca del presente, pasado, futuro, del sí mismo y del mundo Trastorno del sueño Trastornos del apetito Trastornos en diversas regulaciones orgánicas: estreñimiento, hambre, sexualidad… Pérdida de concentración Pérdida de aptitudes Cambios hormonales Cambios bioquímicos y neuroinmunitarios Caballo: El sujeto con un estilo depresivo de la personalidad es fundamentalmente un tipo serio, un tipo tristón. Para él la vida es responsabilidad y trabajo, una serie de tareas encadenadas una tras otra. No piensan en el placer ni en el ocio, sino en las necesidades que uno tiene que cubrir para sobrevivir en este mundo. Perseveran en lo que creen que deben hacer, independientemente de si les agrada o si son reforzados por ello. No se plantean grandes objetivos o metas en la vida, ya que para ellos la vida es supervivencia. El estilo depresivo de la personalidad se caracteriza por (Millón y Davis, 2001; Old- ham y Morris, 1995) los siguientes rasgos: • • • • • • • • • • • • • Estado de ánimo que tiende a la tristeza y el abatimiento. Disminución de la capacidad para experimentar placer. Mayor conciencia de sus defectos y virtudes. Conceden más importancia a los aspectos negativos de su personalidad. Son realistas, atribuyendo a lo negativo su justo valor. Se excusan con facilidad por su conducta. No están obsesionados por sus fallos o fracasos. Anticipan las situaciones antes de actuar en ellas. Pueden tomar la iniciativa cuando es necesario. Siempre están preparados para lo peor. Su estado de ánimo es el reflejo de los aspectos negativos de sí mismos y de la situación. Son realistas sobre sus capacidades y sus limitaciones. Se enfadan con aquellos que pretenden exagerar lo bueno a expensas de lo realista. Los sujetos con un estilo depresivo de personalidad manifiestan un patrón emocional sobrio, controlado, tristón. Se encuentran anclados en la cara oscura de la vida y difícilmente ven los aspectos positivos. Son sujetos poco extravertidos, por lo que pueden tener problemas para encontrar pareja. Pero una vez que la encuentran, invierten en ella un gran esfuerzo y permanecen fieles. Se vuelven muy dependientes del cónyuge, aunque suelen ser críticos con él cuando su comportamiento no es responsable o correcto. Se preocupan de que las necesidades de su familia estén cubiertas y se esfuerzan lo que sea necesario para conseguirlo. Los individuos con un estilo depresivo encajan mejor con aquellas personas que les aceptan y les dejan ser como son. De esta forma, los estilos dependiente y autodestructivo son las mejores parejas. Se pueden llevar bien con los obsesivo-compulsivos, ya que tienen una perspectiva similar sobre los aspectos laborales de la vida, aunque pueden tener problemas en lo que ambos consideran correcto. Pueden también funcionar adecuadamente con otro estilo depresivo, por su parecida visión sobre el mundo, pero quizá se complementen mejor con un estilo que sea más sociable y más vivo y que les haga ver las cosas, aunque sea de vez en cuando, desde una perspectiva más positiva. No obstante, los estilos, claramente definidos, como antisocial, límite, narcisista e histriónico difícilmente se entenderán con el depresivo. • Cómo relacionarse con un tipo depresivo Oldham y Morris (1995) señalan que la base para llevarse bien con un depresivo es la aceptación de su forma de ser. No se le debe presionar para que vea los aspectos positivos de las situaciones o para que sea más sociable o más alegre. Deje que sea como es. Vea las características positivas del depresivo: responsable, trabajador, fiel. Claramente se puede confiar en él. Disfrute de la vida y mantenga una actitud alegre, aunque frecuentemente no coincida con la del depresivo. El respeto mutuo a que cada uno exprese o no sus emociones es esencial. Como el estilo depresivo es poco expresivo, es recomendable que el otro miembro de la pareja le exprese cariño y sentimientos positivos, algo que valorará altamente aunque no lo manifieste. No le dé importancia a las primeras evaluaciones que el individuo depresivo haga de cualquier situación. Inicialmente serán siempre sobre los aspectos negativos. Luego puede preguntarle por los elementos positivos. No espere tampoco que el sujeto depresivo sea espontáneo. Tome usted la iniciativa en todos los aspectos de la vida en común, el otro miembro de la pareja le seguirá. Características clínicas Los individuos con un trastorno depresivo de la personalidad son muy serios, incapaces de disfrutar o relajarse y carecen de sentido del humor. Ven el futuro negativamente, dudan de que mejoren las cosas y anticipan lo peor. Su apariencia física a menudo refleja su estado de ánimo: expresión facial deprimida, postura hundida, voz hueca y retardo psicomotor. Los sujetos con un TDP se quejan de sentimientos crónicos de desamparo. Tienen una baja autoestima y disfrutan de pocas cosas en la vida. Son críticos con su trabajo, con sus relaciones sociales, consigo mismos. Sus pensamientos suelen ser negativos, fijándose siempre en los aspectos negativos de las situaciones, de las personas, de sí mismos. Presentan, además, una serie de pensamientos automáticos negativos que reflejan algunas distorsiones cognitivas (Beck y Freeman, 1990), producto a su vez de un puñado de esquemas básicos, tal como puede verse en el cuadro 12.12. Emocionalmente, los sujetos con un TDP son tristes, pesimistas, desesperanzados. Para ellos, el dolor y las penas son elementos que forman parte esencial de la vida, de la que no esperan grandes cosas. El cuadro 12.13 muestra algunos aspectos emocionales de estos individuos. Aspectos conductuales característicos del TDP. • Sienten fatiga y cansancio continuo. • Tienen movimientos y lenguaje lentos y demorados. • Tienen postura y un tono de voz decaídos. • Tienen dificultades para conciliar el sueño o despertar pronto por la mañana. • Son críticos con los demás, pero especialmente como consigo mismos. • Exigen a los demás garantías de afecto, constancia y dedicación. • Tienen una apariencia sombría, desolada, abatida. • Son serios, tristes, introvertidos. • Son pasivos, con poca iniciativa y espontaneidad. • Precisan del amor y del apoyo de los otros. 263 Aspectos cognitivos característicos del TDP. • • • • • • • • • • • • • • • • Pensamiento enlentecido. Dificultad para concentrarse. Se censuran por cosas irrelevantes. Se culpan cuando las cosas van mal y cuando no tienen nada que ver con ellos. Obvian las cosas positivas y resaltan las negativas. Sienten deseos de vivir una vida diferente. Son incapaces de disfrutar o relajarse. Baja autoestima. Carecen de sentido del humor. Mantienen actitudes derrotistas y fatalistas en casi todo. Siempre esperan que ocurra lo peor. Temen el abandono y la deserción. Se sienten indefensos, desamparados. Son escépticos, difíciles de agradar. Tienen una tendencia a la preocupación, especialmente sobre futuros acontecimientos negativos. Tienen pocas esperanzas de encontrar solución a sus problemas. Los sujetos con un TDP pueden sufrir consecuencias fisiológicas y médicas similares a los individuos con una depresión mayor o una distimia. Los problemas para dormir o fatiga crónica pueden ser algunos de ellos. Además, el riesgo de suicidio de estos sujetos puede ser mayor que en la población normal (véase en el cuadro 12.14 algunos posibles elementos fisiológicos y médicos del TDP). Los sujetos con un TDP pueden funcionar bien en trabajos prolongados, monótonos, como una cadena de montaje en una fábrica de coches o un puesto de revisión de productos según van saliendo en cadena. Se pueden mantener durante mucho tiempo en su puesto de trabajo realizando tareas que para otras personas resultarían muy pesadas. En el terreno de las relaciones sociales estos sujetos no son muy habilidosos. Su patrón de comportamiento pasivo no les ayuda a establecer nuevas amistades. Sin embargo, si consiguen pareja y ésta les acepta tal y como son, pueden mantenerla para el resto de la vida (véase el cuadro 12.15). Aspectos emocionales característicos del TDP. • • • • • • • Constante estado de abatimiento, tristeza y sentimientos de vacío. Apatía y mal humor. Sentimientos de inutilidad, impotencia y culpa. Pesimismo, desesperanza. Irritabilidad. No hay muchas situaciones de las que disfruten. Tienen tendencia al llanto. Aspectos fisiológicos y médicos del TDP. • • • • Posibles autolesiones. Un mayor riesgo de suicidio. Problemas con el ciclo sueño-vigilia. Fatiga crónica. Posible impacto sobre el entorno. • • • • Pueden funcionar bien en trabajos que requieran un esfuerzo prolongado y duro. No persiguen ascender en el trabajo, pero puede llegarles ese ascenso por su esfuerzo constante. Tienen dificultad para conseguir pareja, pero cuando lo hacen se mantienen fieles. Tienen pocos amigos y escasas relaciones sociales. El cuadro 12.16 muestra una síntesis de aquellas características más relevantes acerca de cómo se ven a sí mismos, la visión que tienen de los demás y las estrategias que frecuentemente utilizan en sus relaciones interpersonales los sujetos con trastorno depresivo de la personalidad. Visión y estrategias interpersonales de los sujetos con un TDP. Visión de uno mismo • Inútiles, indefensos, despreciables. • Insignificantes, incompetentes, responsables. Visión de los demás • Personas poco preocupadas por el futuro. • Poco serios, irresponsables. Estrategia principal • Búsqueda de expresiones afectivas y de cuidados en los demás. Se preparan para lo peor, evalúan a los otros (y a sí mismos). Aspectos conductuales Aspectos cognitivos Posible impacto sobre el entorno TDP Aspectos fisiológicos y médicos Vision y estrategias Etiología A) Pérdida de apoyo emocional en la infancia Cuando el niño no experimenta signos claros de aceptación y cariño en la infancia pueden generarse sentimientos de inseguridad, aislamiento y desapego emocional. Los padres de los niños con personalidad depresiva suelen ser distantes e indiferentes, por lo que estos sujetos carecen de experiencias de proximidad y afecto, así que finalmente se rinden en la búsqueda del apoyo emocional paterno. Retraídos e inactivos, estos niños aprenden a hacer pocas demandas a su entorno y se aíslan en vez de apegarse, desarrollando un sentimiento de desesperanza e indefensión. B) Entrenamiento en indefensión El niño que en un futuro será depresivo, es descalificado y humillado en la infancia por su padre, que a menudo le hace sentirse inútil e impide que desarrolle una mayor confianza y sentido de la competencia, generándole un sentimiento de ineficacia. Estos niños, además de no funcionar bien por sí mismos, piensan que nunca tendrán la capacidad para hacerlo, por lo que se sienten desesperanzados. C) Refuerzo de la tristeza como identidad Debido a lo descrito anteriormente, estos niños afrontarán la adolescencia con miedos y dudas. Estos sujetos, frecuentemente devaluados en su infancia, esperan seguir siéndolo en todos los ámbitos de su vida. Este sentimiento, junto a su falta de confianza, refuerza aún más la creencia de que son personas ineficaces a las que ridiculizarán los demás. Por otro lado, las expresiones de tristeza y soledad les sirven para llamar la atención y conseguir de los demás las muestras de cariño que estos sujetos tanto necesitan. A consecuencia de esta atención su sentimiento de tristeza mejora, por lo que obtienen refuerzos por su comportamiento depresivo. Sin embargo, las continuas muestras de tristeza que ofrecen refuerzo a corto plazo al sujeto pueden hacer que, a largo plazo, los demás se cansen del depresivo y lo eviten, haciendo que éste confirme su poco atractivo general. D) Pérdida del sí mismo El sentimiento continuo de no ser amado, de inutilidad e inadecuación, hacen que el sujeto con personalidad depresiva encuentre diferencias entre lo que debería haber sido y lo que en realidad es. Como consecuencia de esta disparidad el individuo se siente vacío y desesperanzado. Evaluación Existe una entrevista específica para el trastorno depresivo de la personalidad, que es la “Entrevista Diagnóstica para el Trastorno Depresivo de la Personalidad” (Diagnostic Interview for Depressive Personality Disorders, DIDPD, Gunderson et al., 1994) y un inventario también específico, el “Inventario para el Trastorno Depresivo de la Personalidad” (Depressive Personality Disorder Inventory, DPDI, Huprich et al., 1996, 2002). Se pueden utilizar también los inventarios dirigidos a la evaluación de todos los trastornos de la personalidad, como el MCMI-III (Millón et al., 1994) o las entrevistas semiestructuradas generales. Podría ser también de utilidad alguno de los cuestionarios que evalúan la depresión mayor (como, p. ej., el “Inventario de Depresión de Beck”, BDI) (Beck, 1987), siempre y cuando las posibles respuestas presenten diferentes niveles de gravedad. Entrevista Diagnóstica para el Trastorno Depresivo de la Personalidad Inventario para el Trastorno Depresivo de la Personalidad MCMI-III Inventario de Depresión de Beck Fuentes: http://www.psicologiaenlared.com/la-personalidad-depresiva/ Millon, T. (2006). Trastornos de personalidad en la vida moderna. Barcelona: Elsevier. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad. El concepto que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inadecuación, inutilidad y baja autoestima. Se critica, se acusa, se menosprecia o se descalifica a sí mismo. Cavila (le dan vueltas a las cosas) y tiende a preocuparse por todo Critica, juzga y lleva la contraria a los demás Se muestra pesimista Tiende a sentirse culpable o arrepentido • • • • • • • • • • • • • DSM-5: Depresión mayor Estado de ánimo que tiende a la tristeza y el abatimiento. Disminución de la capacidad para experimentar placer. Mayor conciencia de sus defectos y virtudes. Conceden más importancia a los aspectos negativos de su personalidad. Son realistas, atribuyendo a lo negativo su justo valor. Se excusan con facilidad por su conducta. No están obsesionados por sus fallos o fracasos. Anticipan las situaciones antes de actuar en ellas. Pueden tomar la iniciativa cuando es necesario. Siempre están preparados para lo peor. Su estado de ánimo es el reflejo de los aspectos negativos de sí mismos y de la situación. Son realistas sobre sus capacidades y sus limitaciones. Se enfadan con aquellos que pretenden exagerar lo bueno a expensas de lo realista. CIE-10: F32 Episodios depresivos A. Cinco (o más de los síntomas siguientes han estado En los episodios depresivos típicos, el enfermo que los presentes durante dos semanas y representan un cambio padece sufre del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es Un humor depresivo (1) o (2). Una pérdida de la capacidad de interesarse y 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del disfrutar de las cosas día Una disminución de su vitalidad que lleva a una 2. Disminución importante del interés o el placer reducción de su nivel de actividad y a un cansancio por todas o casi todas las actividades la mayor parte exagerado del día. 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o También son manifestaciones de los episodios depresivos: aumento de peso (p. ej. modificación de más del 5% d. La disminución de la atención y la concentración del peso corporal en un mes) o disminución o e. La pérdida de la confianza en sí mismo y aumento de apetito casi todos los días. sentimientos de inferioridad f. Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves). 8. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej. modificación de más del 5% d. Los pensamientos y actos suicidas o de del peso corporal en un mes) o disminución o autoagresiones. aumento de apetito casi todos los días. e. Los trastornos del sueño. 9. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. f. La pérdida del apetito 10. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 11. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 12. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 13. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días. 14. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamieto. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una situación de otra afección médica. Guía para la entrevista clínica psicodinámica de los estados depresivos con base en el modelo de Hugo Bleichmar 1. Después de establecer el rapport, se le pide a la paciente (2): Cuénteme todo lo que le ocurre y siente respecto de sus molestias o malestares o síntomas; sus sensaciones, pensamientos, fantasías, temores, angustias(3). 2. ¿Desde cuándo empezó a sentirse así? 3. ¿Cuál piensa usted que sea la causa o las razones de su padecimiento? ¿A qué se debería? (si menciona una pérdida, preguntar directo la siguiente sobre el tipo de pérdida; si no hace alguna especificación, preguntar tal cual la cinco). 4. ¿Experimentó algún tipo de pérdida (real o imaginaria)? Por ejemplo, la muerte, o separación de un ser querido, pelea o pleito muy fuerte con su pareja o familia, una enfermedad física suya o de un familiar, cambio de ciudad o de lugar de residencia, pérdida de empleo de usted o de su pareja, etc. (Pueden ser varias las pérdidas). 5. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió eso? 6. ¿Qué sentimientos, fantasías, emociones, pensamientos surgieron en usted frente a esa situación? Ha soñado con (la persona o con su tierra natal, etc. según el tipo de pérdida que haya mencionado). 7. ¿Qué ha hecho para enfrentar esta situación? ¿Qué ha intentado hacer, cómo lo ha manejado? ¿Ha buscado apoyo, ayuda de alguien en particular? 8. ¿En qué momento se dio cuenta que todo estaba perdido, o cuándo tomó conciencia de que la pérdida era irreparable, o que no había manera de regresar el tiempo o dar marcha atrás? (tratar de indagar cuando y como se construyó psíquicamente el objeto como perdido y si existe una insatisfacible carga de anhelo por el objeto) UN CUESTIONARIO DEPRESIVO (MÉDICO) PARA SIMPLIFICAR EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/neuro_psiquiatria/v60_n2/cuestionario%20.htm Los habituales momentos o "días bajos" de cualquier persona se caracterizan por un sentimiento de tristeza "normal", leve, transitoria, asociada a pensamientos negativos en relación con problemas identificables tal y como indican Ramos y Cordero (2005)2, diferenciándola de la tristeza patológica Tabla I. Diferencias entre la tristeza normal y patológica según Ramos y Cordero (2005) Por otro lado, es importante diferenciar entre lo que sería un trastorno adaptativo de un trastorno del estado de ánimo propiamente dicho. El trastorno adaptativo es una reacción desadaptativa, caracterizada por una alteración del estado de ánimo que interfiere con la actividad personal y produce un deterioro significativo de la calidad de vida (ej. incumplimiento terapéutico); se asocia a un acontecimiento vital estresante reconocible, acontecido en los últimos tres meses previos y no cumple los criterios diagnósticos de otros trastornos específicos, aunque si se trata, puede prevenirse su ulterior desarrollo. Respecto al trastorno del estado de ánimo, éste incluye la depresión mayor, la distimia y el trastorno bipolar, que iremos desarrollando a lo largo del presente trabajo. Efectos de la depresión de una persona en su trabajo Cuando existe una recurrencia depresiva, ésta se acompaña de un rápido empeoramiento del funcionamiento sociolaboral, referido tanto a la eficacia en la realización de las tareas como a la aparición de conductas de aislamiento y frecuentes conflictos interpersonales. En el trabajo, las personas con depresión: — Están desmotivadas en mayor medida. — Mantienen deseos de abandono profesional o retirada prematura — Establecen peores relaciones personales con problemas de comunicación — Se ven implicadas con mayor frecuencia en situaciones de conflicto laboral — Disminuyen su rendimiento, capacidad de concentración y eficacia los pacientes con depresión inducen respuestas negativas de las personas con que se relacionan, desencadenando antipatía, sentimientos de incapacidad, tendencia a ser evaluados negativamente y a ser evitados. Las personas deprimidas suelen "ser deprimentes" en sus interacciones con los demás. Así por ejemplo, los cónyuges de personas con depresión tienen mayores tasas de trastornos mentales que los casados con personas sanas7. Este fenómeno puede deberse no sólo a los efectos adversos de la convivencia con una persona deprimida, sino también a otros efectos contribuyentes como un emparejamiento concordante y a otros factores estresantes secundarios. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465-546X2009000100004 Tabla 1. Anamnesis dirigida a la búsqueda de sintomatología depresiva: * Adaptado de: García Campayo, J y Lou Arnal, S: “Detección de los transtornos depresivos en Atención Primaria” Revista “Claves en salud mental” Tabla 3. Detección de factores de riesgo social RECOMENDACIONES PARA LA ENTREVISTA CLÍNICA Las habilidades que se han demostrado más importantes y eficaces son: • • • • • • • • Mantener el contacto visual con el paciente Actitud empática Empleo de preguntas abiertas Escucha activa Ritmo sosegado Clarificar el motivo de la evaluación No demostrar excesiva preocupación por tomar notas Estar alerta a las claves sutiles de malestar psicológico • • Estilo negociador Estar atento al lenguaje no verbal (expresión facial, corporal, ...) – Apertura a lo social: Para ello se recomienda comenzar realizando preguntas sencillas del tipo: - ¿cómo van las cosas en casa, en el trabajo? - ¿hay alguna cosa que le preocupe? - ¿ha vivido alguna situación difícil o conflictiva? Los criterios de personalidad depresiva o el psicópata depresivo de Schneider (1958), recogidos por Akiskal(1989), se agrupan en 7 rasgos: - tranquilo, pasivo, no asertivo. - triste, pesimista, sin ánimo, incapaz de alegría. - autocrítico, autorreprochante, autoderogatorio. - escéptico, hipercrítico y difícil de agradar. - concienzudo, responsable y autodisciplinado. - rumiativo y propenso a preocuparse. - preocupado de los eventos negativos, sentimientos de inadecuación y obstáculos personales. Es un pesimista anhedónico (que no disfruta del placer), quejoso y que no encuentra un sentido, un para qué de valor a la vida. El psicópata depresivo está por debajo de este rango del ánimo “normal”, pesimista, con cara de pocos amigos, anhedónico, quejoso, nada le viene bien. Si se le presenta un plan, contesta que no porque va a fracasar. No hay una finalidad y todo va a salir mal. Viven cavilando sobre lo negativo. Todo lo toman en serio, falta la alegría espontánea. Suelen tener un excelente desempeño en el área del trabajo, son meticulosos, muy responsables, cuidadosos, puntuales y, por supuesto, rígidos. Ellos toman el trabajo como lo único que los entretiene y que los hace sentirse útiles. También pueden tener fases depresivas al igual que el “normal”. El psicópata depresivo parte de su estado de ánimo, sufre el episodio, y nosotros lo vemos cuando está muy depresivo, que es cuando lo traen los familiares o viene él; tiene las mismas características que cualquier otra dm. (angustia, ideas suicidas, etc). ¿Qué ocurre? Si desconocemos las características de esta personalidad, cuando vuelva a su rango de ánimo, para nosotros todavía está deprimido, porque sigue pesimista, anhedónico, quejoso, sin finalidad, aburrido. Parece que este paciente no salió de la fase, sigue depresivo, mejoró algunas características de la depresión (suicidio, etc), pero continúa depresivo. ¿Por qué? Porque siempre vamos a tender a llevarlo al rango de “ánimo normal”, cosa que no va a ocurrir jamás. Entonces uno debe trabajar con estos psicópatas depresivos teniendo en cuenta que su personalidad depresiva es su manera de ser. Su familia nos dirá que él siempre fue así. Es simplemente recuperar el estado de salud anterior y, en el caso de este psicópata, es seguir teniendo esa personalidad depresiva.. Un ras2o no determina la etiqueta de psicópata, deben reunirse un conjunto de ellos. Los rasgos deben, además, ser persistentes y no ocasionales. No deben ser egodistónicos sino que pertenecen a la manera de ser de la persona. Distimia vs Trastorno depresivo Mientras que la distimia destaca por síntomas somáticos y vegetativos, el tpd. tiende a rasgos cognitivos, interpersonales e intrapsíquicos. No obstante, los síntomas psicológicos de la distimía (baja autoestima, y sentimientos de desesperanza), también se observan en el tpd. Esto nos sugiere que la distimia es un constructo más amplio que el tpd. , e incorpora algunos rasgos de ella. Las características, para este autor, serian: sombrío, pesimista, pérdida de la capacidad para disfrutar, incapacidad de experimentar placer y retardo motor. Ha habido una pérdida significativa, un sentimiento de estar perdido, ausencia de esperanza, del disfrutar y de la felicidad. Destaca la orientación al dolor, la desesperación con relación al futuro, una mirada desanimada y abrumada, una sensación de lo irreparable e irrecuperable en cuanto al estado de sus asuntos, donde lo que podía haber sido, no es posible de ser alcanzado. Esta personalidad experimenta dolor como cosa permanente y el placer es considerado un imposible. La evidencia favorece una predisposición constitucional fuerte, bajo el peso de factores genéticos. El umbral que permite el placer o sensibiliza a la tristeza, varía apreciablemente. Algunos individuos están inclinados al pesimismo y a la desdicha. Así mismo la experiencia puede condicionar una orientación de desaliento. Una pérdida significativa, una familia desconsolada, un medio ambiente infructuoso, una perspectiva desesperanzada, pueden configurar un estilo de carácter depresivo. Dominio Clínico del Prototipo Depresivo Millon Nivel conductual (F) Expresión Desconsolada: apariencia y postura dirigida a un irremediable abandono, abatido, desdichado, o una cualidad de desconsuelo, irremediablemente sin espíritu, y descorazonado, mostrando un sentido de permanente desesperanza e infelicidad. (E) Falta de defensas interpersonales: alcanza sentimientos de vulnerabilidad, sobresalto, desamparo. Puede implorar a los otros protección y apoyo; teme ser abandonado o la deserción de los demás; puede no solo actuar de manera peligrosa, buscando o demandando seguridad de afectos, constancia y devoción. Nivel fenomenológico (F) Cognitivamente pesimista: Posee actitudes de derrota y fatalistas acerca de todos los aspectos, ve las cosas en su sentido más “negro” e invariablemente espera lo peor; se siente caer, descorazonado, débil, da una interpretación triste de los acontecimientos habituales, considerando que las cosas nunca irán bien en el futuro. (S) Desvalorización de la autoimagen: Se juzga a sí mismo como sin futuro, desvalorización para sí mismo y a los demás, aspiraciones inadecuadas y no exitosas; infructuoso, estéril, impotente, ve al self como inconsecuente y reprobable, si no despreciable; una persona que podrá ser criticada y desvalorizada, tanto como sentir culpa por no ser digno de alabanzas o no alcanzar logros. (S) Objeto de abandono: Las representaciones internalizadas del pasado parecen alejadas, como si las tempranas experiencias están vacías o desvitalizadas, drenada su riqueza y su felicidad, o abandonada en la memoria, llevándolo a sentirse abandonado, desamparado, descartado, desplazado y aislado. Nivel intrapsíquico (F) En Mecanismos de ascetismo: Se engancha en actos de autonegación, autocastigo, autotormentos, creyendo que uno debe exhibir aflicción, y estar deprivado de la generosidad de la vida; no solo hay un repudio del placer, hay juicios muy duros, tanto como actos autodestructivos. (S) Organización vacía: Un andamiaje dc las estructuras morfológicas que está marcadamente debilitado, con métodos de enfrentamiento desvirtuados o embotados, y las estrategias defensivas empobrecidas, vacías, y faltas de vigor y de foco, resultando en una disminución, sino en una capacidad exhausta para iniciar la acción y regular el afecto, el impulso y los conflictos. Nivel biofísico (S) Humor melancólico: Típicamente calamitoso, sombrío, afligido, sin gozo, y malhumorado; angustiado y amargado; su bajo espíritu y el estado disfórico raramente remiten. Ámbitos funcionales. Dentro de cada nivel de datos se encuentran distintos ámbitos funcionales y estructurales. Los primeros representan ‘formas de expresión de acciones reguladoras’: comportamientos, conducta social, procesos cognitivos y mecanismos inconscientes que guían, ajustan, transforman, coordinan, equilibran, descargan y controlan el intercambio entre la vida interna y la externa. Los segundos, en cambio, representan un entramado profundo y relativamente estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales, cerrando el organismo a nuevas interpretaciones del mundo para limitar así la posibilidad de expresión de las que son predominantes. A continuación se presentan los distintos ámbitos personológicos que corresponden a cada nivel: Nivel comportamental: En este nivel tenemos el comportamiento observable: (i.e., conducta manifiesta que se registra mediante la observación de qué hace y cómo actúa el paciente) y el comportamiento interpersonal (i.e., el estilo de relacionarse con los demás, las acciones del paciente que inciden en los demás, las actitudes que subyacen, los métodos que utiliza para relacionarse o la forma de afrontar las tensiones y los conflictos sociales). Nivel fenomenológico: Aquí tenemos el estilo cognitivo (i.e., la manera que tiene el paciente de centrar y distribuir su atención, codificar y procesar la información, organizar sus pensamientos, hacer atribuciones y comunicar reacciones e ideas a los demás), la autoimagen (i.e., percepción de sí mismo como objeto, es decir, como un distinto, omnipresente e identificable ‘Yo sujeto’ o ‘Yo objeto’) y las representaciones objétales (i.e., las experiencias recientes significativas con los demás dejan una huella interna, un residuo estructural, compuesto de recuerdos, actitudes y afectos). Nivel intrapsíquico: En este nivel nos encontramos con los tan conocidos mecanismos de defensa y con la organización morfológica (i.e., la arquitectura global que sirve de estructura para el interior psíquico del individuo, se refiere a la fuerza estructural, a la congruencia interior y a la eficacia funcional del sistema de personalidad). Nivel biofísico: Aquí tenemos el estado de ánimo o temperamento (i.e., carácter predominante del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que se expresa). Si bien todos los ámbitos son necesarios para el mantenimiento de la integridad funcional-estructural del organismo, los individuos se diferencian con respecto a los ámbitos que promueven con mayor frecuencia, no solo en cuanto al grado de aproximación a cada prototipo de personalidad, sino también en cuanto al grado en que cada imperativo de cada ámbito configura su comportamiento global. Por este motivo el objetivo de una evaluación es poner de manifiesto los imperativos que perpetúan la limitación, la rigidez y la consiguiente inflexibilidad adaptativa del sistema. Una vez identificados, el propósito de la terapia será flexibilizar estos imperativos, permitiendo que el sistema asuma una mayor variedad de estados o comportamientos adaptativos en distintas situaciones. Modelos teóricos Un modelo de relación personalidad y depresión es el de la diátesis al estrés de la depresión (Beck et al, 1979): 2 tipos de modos de personalidad que pueden predisponer a los individuos a la depresión: personalidad autónoma (individuos con excesivas demandas personales para control y logros) y la personalidad sociótrona (individuos con intensa necesidad de ser amados y altamente estimados por los demás). Estresores congruentes con cada modo de personalidad precipitan la depresión (tipos de personalidad como camino para la depresión). Entre los comportamientos y funciones cognoscitivos de tinte depresivo se incluyen sentimientos permanentes de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad. Estos individuos se caracterizan por mostrarse especialmente serios, incapaces de divertirse o relajarse y sin sentido del humor. Algunos creen que no merecen ser felices o divertirse. Es frecuente que tiendan a cavilar y preocuparse, inmersos permanentemente en su infelicidad y en sus pensamientos negativos. Perciben el futuro tan negativamente como ven el propio presente, dudan que las cosas puedan mejorar algún día, anticipan lo peor y, aunque presumen de realistas, los demás los describen como netamente pesimistas. Demuestran dureza al juzgarse a sí mismos y tienden a sentirse excesivamente culpables por sus defectos y sus fracasos. Su autoestima es baja y se traduce especialmente en sentimientos de impotencia. Los individuos con este trastorno tienden a juzgar a los demás tan duramente como lo hacen con ellos mismos, destacando sus defectos muy por encima de sus virtudes, y pueden mostrarse negativos, contrarios, críticos y dados a la censura. Estos individuos pueden mostrarse tranquilos, introvertidos, pasivos, no asertivos y propensos a dejarse llevar por los demás antes de asumir el liderazgo. Trastorno Depresivo de la Personalidad Características de Placer-Dolor la polaridad Actividad-Pasividad Tendencias a la perpetuación Ámbitos personológicos Nivel Expresivamente comportamental abatido Interpersonalmente indefenso Aceptan el dolor como inevitable lo que justifica su inamovilidad y su indefensión. Presentan un sentimiento de desesperanza sobre cómo mejorar la calidad de la vida. En lugar de actuar se resigna a soportar la carga de su suerte. Responden con poco entusiasmo a las oportunidades de mejorar su posición, afianzando su desesperanza y sus autorreproches. Como creen que carecen de capacidad para mejorar, manifiestan un comportamiento interpersonal de indefensión y desvalimiento por lo que se vuelvan a los demás con la esperanza de salvarse. Su aspecto y estado transmiten un desamparo irremediable, sombrío, desolado, abatido y decaído, desesperanza y desdicha. Debido al sentimiento de vulnerabilidad y desprotección, suplicará a los demás que le cuiden y protejan, temen al abandono y la deserción; exigirá afecto y dedicación. Nivel Cognitivamente Actitudes derrotistas, espera siempre lo peor; se siente abrumado, fenomenológico pesimista desanimado y triste, interpreta los acontecimientos de manera desoladora. Autoimagen inútil Se juzga como insignificante, sin valor para él ni para los otros, inútil e incapaz de aspiración alguna; improductivo, impotente y censurable, despreciable, merecedor de críticas y descalificación. Representaciones Parece desechar las representaciones internalizadas del pasado, como si las objetales experiencias tempranas de la vida se hubieran agotado o debilitado, o abandonadas estuvieran vacías de su riqueza y elementos alegres o ausentes de la memoria. Nivel intrapsíquico Mecanismos de Comprometido en actos de autonegación, autocastigo y autovejación, cree ascetismo que debe hacer penitencia y privarse de placeres; se autojuzga con posibles actos autodestructivos. Organización Un andamiaje para las estructuras morfológicas muy débil, con disminuida afrontamientos endebles y estrategias defensivas precarias, vacías y desprovistas de vigor y atención, que disminuyen la capacidad de iniciar la acción y regular el afecto, el impulso y el conflicto. Nivel biofísico Estado de ánimo Típicamente apenado, desanimado, con llanto fácil, triste y arisco; melancólico preocupado; el malhumor y el estado disfórico raras veces remiten. http://www.scielo.edu.uy/pdf/cp/v4n2/v4n2a08.pdf Distinción conceptual Se ha sugerido que el tpd se puede solapar conceptualmente con tp autoderrotista (Kernberg, 1984), tp dependiente (Kernberg, 1984), obsesivo-compulsivo (Schneider, 1923), tp evitativo (Standage, 1986), tp borderline, tp pasivo-agresivo y distimia. Tp autoderrotista: Junto con el tpd son tomadas por Kemberg (1987) como constructos relacionados, cuando nos habla de la personalidad depresivo-masoquista. Simons (1986) las diferencia: pacientes con tp autoderrotista inconscientemente torturan y chantajean a los demás, provocando venganza; su lucha interna se externaliza y actúa con el mundo externo. Mientras que el tpd internaliza su conflicto, se autotortura y autoderrota sin la venganza provocada de los demás. Aquellos rechazan oportunidades de placer y reaccionan negativamente si ocurren acontecimientos positivos, los de tpd ven difícil sacar goce o placer de tales acontecimientos. Tp dependiente: La dependencia es un rasgo observado por psicoanalistas en el tpd (Kernberg 1987; Kahn, 1975), en oposición a los fenomenólogos alemanes. Estos pacientes son muy dependientes de la aprobación de los demás, pero no se apegan demasiado, e incluso pueden parecer contradependientes (Kernberg, 1990). Tienden a rechazar a los demás antes de poder ser rechazados, y así evitan sentirse decepcionados y frustrados si no encontraran colmadas sus necesidades de dependencia. Tp obsesivo-compulsivo: Los rasgos de tp obsesiva “responsable, apegado al deber y autodisciplinado” se han propuesto a formar parte del tpd (Schneider, 1923; Tellenbach, 1961; Laughlin, 1967; Kernberg, 1987; Akiskal, 1989; Simons, 1986). No obstante, los datos empíricos no apoyan su inclusión en el tpd (Kleinet al, 1988; Phillips et at1994). Además, los tp obsesivos son más constreñidos en su expresión del afecto y no están tristes persistentemente. Tienen un estilo interpersonal de control, mientras que en los tpd son pasivos e inasertivos (Kernberg,1990). Tp evitativo: Aunque los tp evitativos son tímidos e introvertidos como los tpd (Schneider, 1923; Akiskal, 1989; Simons, 1986), los tpd rechazan menos contactar con la gente, y por ello tienen más y mejores relaciones con los demás(Kernberg, 1984). Por su gran sentido de responsabilidad personal los tpd, intentan relacionarse bien, consiguiendo buenos resultados en apariencia, a costa de tensión y dudas sobre si merecen el amor y la amistad de los demás(Kernberg, 1984). Además los tp evitativo no están crónicamente infelices o tristes. Tp borderline: En el tp borderline el ánimo es inestable, y se perturba por explosiones de ira. En el tpd la ira tiende a no ser expresada. Las relaciones en tp borderline son también inestables, alternando entre los extremos de expectaciones idealizadas y la percepción de traiciones amargas En el tpd las relaciones son más estables, sin expresarse los pensamientos negativos sobre los demás (Kernberg, 1984).En los tp borderline se ve un trastorno de identidad severo (vacilación y extrema maldad), y en los tpd una estable baja autoestima. Estos tienden hacia la constricción conductual y el constreflimiento, no a la impulsividad de los tp borderline (Kernberg, 1990). Tp pasivo-agresivo: El negativismo del tp pasivo-agresivo es hacia figuras de autoridad y se expresa en respuesta ante demandas. Mientras que los tpd son cumplidores y ansiosos de agradar a la autoridad (Laughlin, 1967). Los primeros tampoco son tristes ni disfóricos persistentemente. Comparten los dos tp el pesimismo y crítica de los demás. Pero la crítica de los tp pasivo-agresivo es sobre todo hacia las figuras de autoridad, y en los tpd no. Además, estos tienden más a inhibir sus expresiones de crítica, hostilidad o pensamientos o sentimientos agresivos, y a sentirse culpables y culpabilizarse más ellos mismos que a los demás. Su ánimo es más triste e infeliz, que malhumorado, irritable y enfadado. Distimia: A pesar de que ya hay un capitulo especifico de este tema, vamos a resumir 4 cosas: el tpd tiene un comienzo temprano, la distimia puede empezar a cualquier edad. el tpd es crónico y persistente, la distimía puede remitir. el tpd se caracteriza más por rasgos de personalidad, que por síntomas. muchos rasgos del tpd son cognitivos, intrapsíquicos e interpersonales; contrastan con los síntomas de la distimia, que son en gran parte somáticos. Generalmente las diferencias entre los tp. y los trastornos del ánimo, se basan en: los criterios diagnósticos y persistencia de los síntomas; los t. del ánimo suelen ser egodistónicos: el que los padece, los siente como distintos de su yo habitual. Son episódicos o de tiempo limitado, aunque se observan también síntomas residuales o continuación del trastorno depresivo. Los t.p. se consideran como aspectos duraderos del yo individual, como parte de su personalidad o estructura de carácter. La distimia, un trastorno depresivo que suele confundirse con desgano Algunas de las características de este tipo de depresión son el estado de ánimo triste e irritable, poca energía, fatiga, baja autoestima, estrés constante, falta de concentración, sentimientos de desesperanza y problemas de sueño y apetito. "Si vemos a alguien que de repente no tiene energía, se queda en casa, quiere estar solo o sale muy poco y la mayoría del tiempo está irritable, deberíamos de tener cuidado de que no esté teniendo un trastorno distímico", advirtió el psiquiatra. En los pacientes con distimia también se identifica un alto grado de neuroticismo que genera poca tolerancia a la frustración, exigencias muy altas y rápido desaliento si no logran su objetivo. Sin embargo, padecer distimia no siempre genera disfunción total; la persona aún es reactiva a ciertos estímulos que le dan resultados placenteros como salir, convivir, jugar videojuegos o realizar otra actividad de su agrado. "Son personas que normalmente las vemos como enojadas, retraídas, tristes pero, de repente, con ciertas personas o actividades logran salir o se animan", expuso Ortega, especialista en trastornos afectivos. Y abundó en que, aunque pareciera que el paciente de distimia "está bien", luego de unas horas, un día o dos "regresan a un estado de letargo, desinterés, cansancio, sentimientos de culpa, baja autoestima y poca energía". Algunos de los factores que podrían detonar la distimia son el temperamento de la persona, antecedentes familiares, haber enfrentado duelos complicados y estrés frecuente que, después de un tiempo, sobrepasa la capacidad de la persona. https://www.efe.com/efe/america/entrevistas/la-distimia-un-trastorno-depresivo-que-suele-confundirse-condesgano/50000489-3698045 Trastornos depresivos según el DSM-V Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo. Accesos de cólera verbales, en el comportamiento con intensidad y duración desproporcionadas a la situación o provocación; durante más de 12 meses en al menos tres contextos. Trastorno de depresión mayor. Estado de ánimo deprimido, la mayor parte del día, casi todos los días, pérdida de interés o de placer, sentimientos de culpabilidad o inutilidad excesiva; síntomas causan deterioro en áreas importantes del funcionamiento; durante un período de dos semanas, puede ser único o recurrente. ** Distinción culpa ante pérdidas significativas. Trastorno depresivo persistente (distimia). Agrupa el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico. Similar al anterior, pero presente más días de los que está ausente. Trastorno disforico premenstrual. En la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior se presentan al menos cinco síntomas antes del inicio: labilidad afectiva intensa, irritabilidad intensa, estado del ánimo intensamente deprimido, ansiedad. Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento. Alteración importante y persistente en el estado de ánimo después de la intoxicación o abstinencia o después de la exposición aun medicamento que puede producir tales síntomas. (alcohol, fenciclidina, alucinógeno, inhalante, opiáceo, sedante, hipnótico, ansiolítico, anfetamina, cocaína). Trastorno depresivo debido a otra afección médica. Período importante y persistente de estado de ánimo deprimid o apatía por actividades como consecuencia de fisiopatológica directa de otra afección médica. (caso depresión por extracción de tiroides) Otro trastorno depresivo especificado. Se presentan síntomas característicos, pero no cumplen todos los criterios de los anteriores, pueden ser: depresión breve recurrente, episodio depresivo de corta duración o episodio depresivo con síntomas insuficientes. Otro trastorno depresivo no especificado. Similar a la anterior, pero no se especifica el motivo de incumplimiento de criterios y no existe suficiente información para hacer un diagnóstico especifico. Trastornos del humor (afectivos) según el CIE-10 Episodio depresivo. Puede ser: leve moderado grave sin síntomas psicóticos grave con síntomas psicóticos Trastorno depresivo recurrente, se presenta con las variantes del anterior y se agrega el trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. Trastornos del humor (afectivos) persistentes; habitualmente fluctuantes, duran años, implican una angustia y una incapacidad considerables. Ciclotimia: inestabilidad persistente del humor, períodos de depresión y excitación leve. (caso M.P. con depresión cíclica) Distimia: Depresión clínica del humor, dura al menos varios años.
