Pérez Zamorano Brandon Antonio Grupo: 1601 Ficha de identificación Nombre: Rodrigo Meza López Edad: 39 años Sexo: Masculino Estado civil: Unión libre Ocupación: Abogado Escolaridad: Licenciatura en derecho Fecha de nacimiento: 18 de septiembre de 1983 Lugar de origen o nacimiento: Tlaxcala Domicilio: Calle Juan Escutia Col. Infonavit sur, Cuautitlán Izcalli Teléfono: 5544854247 Raza: Mestiza Religión: Católico Nacionalidad: Mexicana Fecha de elaboración: 7/11/2022 Persona Responsable / Contacto de emergencia: Margarita Sánchez Hernández Persona que elaboró la historia clínica: Pérez Zamorano Brandon Antonio Tipo de interrogatorio: Directo ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo paterno finado a los 89 años a causa de evento cerebrovascular hemorrágico, con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Abuela paterna viva con 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial. Abuelo materno se desconocen datos. Abuela materna finada a los 47 años a causa de un accidente automovilístico, sin antecedentes. Padre vivo de 60 años, con hipertensión arterial. Madre viva de 58 años aparentemente sana Hermano vivo de 35 años aparentemente sano ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Consumo de leche 5/7, carne 7/7, huevo 7/7, verduras 2/7, frutas 4/7, cereales 6/7, leguminosas 6/7, agua 1/7, refrescos 7/7, bebidas azucaradas 5/7, comida chatarra 5/7 Refiere 5 comidas al día: Desayuno, almuerzo, comida, cena y merienda. Habita en departamento propio de concreto ubicado en planta baja. Cuenta con 2 cuartos, todos los servicios: agua, luz, gas y drenaje. Refiere limpieza 3 veces a la semana de pisos y muebles, con buena ventilación del espacio, 1 baño completo dentro del domicilio, habita con un perro. Hábitos de higiene 7 veces a la semana, una vez por día, cambio diario de ropa, lavado de manos 3 veces al día y aseo dental después de la ingesta de alimentos, uso de pasta dental, enjuague bucal e hilo dental. Ocupación actual: Abogado en Bufete Jurídico, Naucalpan de Juárez, Estado de México. Trabaja los 5 días de la semana de 8 A.M. a 8 P.M. con espacio laboral favorable y sin factores de riesgo aparentes. Uso tiempo libre: Refiere ver televisión 4 Hrs al día, bebedor social los fines de semana. Tipo sanguíneo: O Rh+ Inmunizaciones cuenta con todo el esquema de vacunación y con vacuna Sputnik V contra COVID 19. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Refiere enfermedades de la infancia como paperas y varicela, sufrió fractura de peroné hace 5 años con uso de férula sin intervención quirúrgica con completa recuperación. Antecedentes crónico degenerativos, parasitarios, alérgicos quirúrgicos, transfusionales, adictivos preguntados y negados. Tabaquismo 5 cigarros al día desde hace 5 años con índice tabáquico de 1.25 clasificado como riesgo nulo de padecer EPOC. Consumo de alcohol únicamente en eventos sociales aproximadamente 3 veces al mes en los últimos 10 años, sin llegar a la embriaguez, consumo de bebidas destiladas y fermentadas ANTECEDENTES ANDROLOGICOS Niega dolor o secreción peneanos, dolor o masas testiculares, enfermedades por transmisión sexual, hernias inguinales, alteraciones en la eyaculación. Refiere usar métodos anticonceptivos desde hace 20 años. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente refiere dolor precordial de 2 días de evolución, irradiación hacia el brazo izquierdo y la mandíbula con nivel 8 en escala de EVA, refiere que el dolor disminuye con el reposo y aumenta al comer o al realizar actividad física, acompañado de disnea de esfuerzo de 2 días de evolución, grado 2 desde que se levanta hasta la noche, disminuye al reposo y aumenta con la actividad física. NTERROGATORIO POR SISTEMAS Nervioso: Niega cefalea. Niega paresias, parálisis, parestesias, temblores, tics, corea, alteraciones de la marcha, vértigo, mareos y convulsiones. Respiratorio: Disnea de 2 días de evolución, grado 2 desde que se levanta hasta la noche, disminuye al reposo y aumenta con la actividad física. Niega tos, expectoración, hemoptisis, vómica, rinorrea, epistaxis, rinolalia, cianosis. Cardiovascular: Dolor precordial de 2 días de evolución, irradiación hacia el brazo izquierdo y la mandíbula con nivel 8 en escala de EVA, refiere que el dolor disminuye con el reposo y aumenta al comer o al realizar actividad física. Palpitaciones, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema PREGUNTADOS Y NEGADOS Gastrointestinal: Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal PREGUNTADOS Y NEGADOS. Renal-urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictémero, goteo terminal y edema. PREGUNTADOS Y NEGADOS. Hematológico: Niega sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. Sin datos patológicos. Tegumentario: Características normales del pelo y uñas, niega lesiones, hiperhidrosis, prurito y xerodermia. Endocrino: Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso. PREGUNTADOS Y NEGADOS Osteomioarticular: Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades PREGUNTADOS Y NEGADOS. Órganos de los sentidos: Hipoacusia, xeroftalmia, otalgia, escotomas, otorrea, otorragia, disgeusia, hipogeusia PREGUNTADOS Y NEGADOS. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales y somatometría TA: 110/50 mmHG, FC: 105 lpm, FR: 28 rpm, Temperatura: 37 °C, Sat02: 91% Talla: 1.65 mts Peso: 102 kg Habitus exterior Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, constitución endomórfica, normocéfalo, actitud forzada por disnea, sin facie aparente, tórax hiperestésico. Tegumentos con adecuada hidratación, orientado en tiempo, lugar y persona. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras y sin evidencias de lesiones o datos de edema. Cráneo. A la inspección y palpación se observa cráneo normocéfalo, simétrico y uniforme, sin masas o hundimientos visibles en piel y cuero cabelludo. A la palpación no se identifican cicatrices o masas, cuero cabelludo sin signos de sensibilidad dolorosa. Cara A la inspección se observa región frontal simétrica, sin lesiones y cicatrices, pliegues de la cara y movimientos íntegros y simétricos. A la palpación no se identifican zonas dolorosas. Ojos A la inspección se observan cejas simétricas, párpados con adecuada relación respecto a los globos oculares sin presencia de edema o lesiones, pestañas sin alteraciones. Globos oculares centrales respecto a la órbita, conjuntiva palpebral ictérica, reflejo corneal presente, pupilas isocóricas, centrales con respecto al iris, reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Oído A la inspección los pabellones auriculares se encuentran íntegros y simétricos, con adecuada implantación y tamaño, sin masas o lesiones, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. A la palpación se le describe pabellones auriculares firmes y sensibles al movimiento de cartílagos, sin úlceras, malformaciones o adenopatías. Nariz A la inspección se observa nariz simétrica, central, sin presencia de alteraciones en la coloración y superficie. Tabique nasal sin alteraciones. Narinas permeables, con mucosa hidratada. A la palpación no presenta sensibilidad dolorosa en senos paranasales, cartílagos nasales flexibles y no dolorosos. Boca Simetría de labios con coloración y estado de la superficie hidratado sin alteraciones. Amígdalas sin alteraciones. Encías ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus, lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad sin alteraciones. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries y sin aparatos ortodoncistas. Cuello A la inspección se observa cuello cilíndrico, simétrico, de tamaño normal, sin presencia de cicatrices, tumefacciones, adenomegalias o bocio, tráquea central. Al a palpación no se identifican. nódulos, masas, lesión ni atrofias, no se palpan frémitos, no se observa ingurgitación yugular. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables sin dolor a la palpación desplazable La glándula tiroides normal durante la palpación. Tórax A la inspección tórax normolíneo, simétrico, movimientos respiratorios regulares con ritmo regular, amplitud conservada. A la palpación ausencia de sensibilidad dolorosa y adenopatías, movimientos de amplexión y amplexación adecuados, frémito disminuido. En la auscultación el murmullo vesicular se encuentra disminuido, traqueo bronquial y bronco vesicular conservadas, sin presencia de sibilancia o roncus. Abdomen Blando, globoso a expendio de panículo adiposo, buena coloración, aspecto normal del ombligo, no hay presencia de varices o cicatrices, se encuentran algunas estrías difusas, ligera población de vello. Movimientos peristálticos sin alteraciones, no se aprecian masas, puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presión en hipogastrio y fosas ilíacas de intensidad elevada, no se palpan masas abdominales. Genitales Sin explorar. Extremidades: Superiores Ambas extremidades con forma simétrica, volumen adecuado, volumen proporcional al resto del cuerpo, pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Extremidades inferiores Ambas extremidades de forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación, buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones, sin alteraciones. Dorso y columna vertebral A la inspección columna vertebral sin alteraciones, movilidad adecuada sin anomalías ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Electrocardiograma: Frecuencia de 84 latidos por minuto, se observa un ritmo nodal ya que hay ausencia de las ondas P lo que indica que la coronaria derecha está afectada, En las derivaciones dll, dll y aVF podemos observar la elevación del segmento ST lo que nos puede indicar una isquemia en la cara inferior del corazón. Podemos inferir que la coronaria derecha se encuentra tapada ya que es la arteria que irriga la pared inferior del corazón. Radiografía: Anteroposterior, las estructuras óseas que se pueden ver no tiene alteración visible, senos costos diafragmáticos visibles, cardiomegalia. Se observan unas opacidades algodonosas paracardiacas lo que es sugestivo de edema agudo pulmonar PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA FUNDAMENTADA Diagnostico sindromático: Paciente refiere dolor precordial con irradiación a mandíbula y brazo izquierdo, acompañado de disnea, así como elevación en la frecuencia cardiaca y respiratoria Diagnostico etiológico: A causa de una trombosis aguda se induce una rotura de la placa ateroesclerótica con una vasoconstricción concomitante que produce una reducción del flujo sanguínea, esto produce una oclusión de una arteria coronaria, los trombos oclusivos producen una lesión transparietal de la pared ventricular y suelen elevar el segmento ST en el ECG. Diagnóstico Definitivo: IAM. Los síntomas de dolor precordial, con irradiación a mandíbula y brazo izquierdo, acompañado de disnea de esfuerzos, junto con taquicardia, taquipnea son signos claros de IAM, en el electrocardiograma también se encuentra un infarto al miocardio en la cara inferior del corazón por la elevación del segmento ST en DI, DII y aVF. Diagnostico nosológico: BA41.0 Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Diagnostico diferencial: Angina inestable: Se puede pensar en esta enfermedad por el cuadro clínico de dolor precordial que aparece en reposo y aparece con cualquier otra actividad, pero se puede descartar en primera instancia por las alteraciones que presenta el paciente en el ECG ya que en una Angina no suelen existir alteraciones en estas, también se descarta al ver que el paciente tiene la TA elevada y en la angina la presión arterial no se modifica por lo general. En cuanto la duración un IAM suele durar horas o días, cuando en la angina suele durar minutos únicamente y en la angina rara vez aparece disnea. Aneurisma disecante de la aorta: Es una complicación que se presenta en pacientes de edad avanzada y con antecedentes heredofamiliares similares a los afectados por el IAM. Se puede presentar de manera similar: dolor retroesternal con irradiación a cuello y/o dorso, acompañado de un compromiso hemodinámico. El ECG puede presentar alteraciones debido a compromiso pericárdico o coronario secundario a la disección. Aquí la irradiación dorsal y lumbar del dolor, asimetría de los pulsos y ensanchamiento del mediastino son elementos que nos orientan mas al diagnostico de aneurisma disecante y se hace mas claro es diagnostico cuando aparece insuficiencia aortica. Neumotórax espontaneo: La presentación aguda, el dolor, la disnea y el compromiso hemodinámico podría hacernos sospechar de neumotórax, pero se confirma esta patología mediante la radiografía de tórax, cosa que no presenta este paciente en la rx. TRATAMIENTO: Oxígeno suplementario cuando la SpO2 es menor de 95%, se recomienda sulfato de morfina intravenosa iniciando con dosis de 2 mg, también uso de nitroglicerina ha demostrado reducir el dolor torácico, tratamiento con trombólisis, terapia con reperfusión. Enoxaparina 30 mg IV Du y después 1 mg/kg SC c/12 hrs, Aspirina 300 mg en carga VO DU y continuar 150 mg c /24 hrs, clopidogrel 300 mg VO y continuar 75 mg c/24 hrs Pronostico: Reservado a evolución
