CASO CLÍNICO - Residentes HAP

CASO CLÍNICO
30 de Septiembre 2010
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Paciente del sexo: Femenino
Edad: 53 años.
Religión: Católica.
Fecha de nacimiento: 27/11/1957
Lugar de nacimiento: Distrito Federal.
Lugar de residencia: Distrito Federal.
Antecedentes Heredo Familiares:
Madre: Finada por EVC hemorrágico.
Padre: Sano.
Abuelo Materno: Finada por complicaciones DM2 e HAS.
Antecedentes Personales No Patológicos:
.

Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuados en calidad y cantidad.

Actividad física: Caminata 5 horas por semana.

Tabaquismo: Negado.

Etilismo: Negado.

Esquema de vacunación: básico completo.

Viajes recientes: Negados
Antecedentes Personales Patológicos:

Médicos: Guillain Barre hace 20 años y rinitis alérgica desde la infancia.

Medicamentos: Salmeterol/Fluticasona PRN, desde la infancia por antecedentes de atopia.

Alérgicos: Atopia desde la infancia.

Traumáticos: Negados.

Transfusionales: Negados.

Quirúrgicos: Apendicetomía a los 15 años. Traqueostomia hace 20 años por Guillain Barre
Padecimiento Actual:
Inicia padecimiento actual 1 mes previo a su ingreso al nota masa palpable cervical, localizada en cara lateral izquierda cervical posterior al
musculo esternocleidomastoideo, de forma circular, con bordes bien definidos, de aproximadamente 3 cm de diámetro, de consistencia ahulada,
no adherida a planos profundos, móvil, dolorosa únicamente a la palpación, que a su palpación llega a una intensidad 8/10. Niega infecciones
recientes, fiebre, pérdida de peso, aumento del volumen de la masa. Ha percibido disminución de la temperatura, no cuantificada, de manera
intermitente, acompañada de escalofríos desde hace un mes. Además de presentar astenia, adinamia de 6 meses de evolución las cuales las
atribuye a carga de trabajo.
SV: TA 150/90, FC 75, FR 17, T 36.5°C. Talla: 1.54cm Peso actual: 65 kg, peso habitual: 65 kg

Consciente, orientado, cooperador, Glasgow 15, adecuada hidratación de mucosas y tegumentos. Cabeza y cuello masa palpable
cervical, localizada en cara lateral izquierda cervical posterior al musculo esternocleidomastoideo, de forma circular, con bordes bien
definidos, de aproximadamente 3 cm de diámetro, de consistencia ahulada, no adherida a planos profundos, móvil, dolorosa únicamente
a la palpación, que a su palpación llega a una intensidad 8/10, Tiroides normal, Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de
adecuada intensidad, no agregados. Pulmonar bien ventilado. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, peristalsis
presente de adecuada frecuencia e intensidad, sin datos de irritación peritoneal. No se palparon masas o visceromegalias. Extremidades
simétricas, llenado capilar de 2 segundos en las cuatro extremidades además de pulsos de adecuada intensidad y ritmo.

BHC:
Eritrocitos: 5.36, Hemoglobina: 14.4, Hematocrito: 43.4%, Volumen Corpuscular Medio: 90.3Fl, Concentración Media de
Hemoglobina: 34pg, Plaquetas: 265 Ul, Leucocitos: 5.7uL, Neutrofilos segmentados: 61%, Bandas: 0%, Basófilos 1%,
Eosinófilos 3%, Monocitos 8%, Linfocitos: 28 %.

BT: 0.64, BD: 0.28, BI: 0.76, FA 124, TGO: 21.7, TGP: 27.0.

Na140, k 4.28, Cl 106, P 3.17, Ca 9.6 , Alb 4, Proteínas totales: 6.7 (6.0-8.5), Ac. Úrico: 5.6 (2.6-6.0)

TP: 13.50, TTP:32.5 , TT: 24 , INR: 1.15
MÉDICO TRATANTE: Dr. DG./ Dr. Ariel Martinez Oñate
PROFESORES TITULARES: Dr. Jorge Betancourt
Dr. Vicente Guarner.
Dr. Ariel Martínez Oñate
Dr. Pablo Cortes
Dr. Jose Luis Rivera Pedraza R1CG