HISTORIA CLÍNICA POR INTERROGATORIO DIRECTO

HISTORIA CLÍNICA POR INTERROGATORIO DIRECTO.
Ficha de Identificación: AVL, Femenino, 23 años de edad, nació 12 de Diciembre de 1987,
católica, originaria y residente de México D.F., soltera, estudiante de la Licenciatura en Diseño
y Artes Gráficas. Lateralidad: Diestra.
Antecedentes Heredo Familiares: Padre y madre vivos y aparentemente sanos. Tres
hermanos, el menor de ellos con Síndrome de Down. Resto negados.
Antecedentes Personales No Patológicos: Habita en casa de sus padres, cuenta con todos los
servicios de urbanización intra y extra domiciliarios, alimentación balanceada (rica en frutas y
verduras) adecuada en cantidad y calidad. Zoonosis negadas. Actividad física aeróbica diaria
durante 90 minutos. Tabaquismo, etilismo, toxicomanías y tatuajes negados. Inmunizaciones:
las de la infancia, niega recientes. COMBE: Padre y novio médicos. Higiénicos: Baño diario y
cepillado dental 2 o 3 veces por día. Viajes recientes en Diciembre de 2010 a Nueva York y en
Febrero 2011 a Acapulco, Guerrero. Última Ingesta de alimentos: dos horas previas a su
ingreso.
Antecedentes Personales Patológicos: Traumáticos: Fractura de radio derecho a los 8 años
con tratamiento conservador. Quirúrgicos: interrogados y negados. Transfusionales:
interrogados y negados. Alérgicos: interrogados y negados. Crónico Degenerativos:
interrogados y negados. Infecciosos: interrogados y negados.
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Menarca, pubarca y telarca a los 11 años. Ciclos
menstruales regulares 28 x 7 eumenorreica. No ha iniciado vida sexual, no usa método de
planificación familiar. Gestas: 0. FUM 9 días previos a su ingreso. Niega citología vaginal o
exploración mamaria.
Padecimiento Actual Inicia dos horas previas a su ingreso con la aparición súbita de malestar
general, ecolalia que duró unos minutos y posteriormente temblor de acción cinético de gran
amplitud en las cuatro extremidades, que autolimitaba con la inmovilidad. Niega pérdida del
estado de alerta o del control de los esfínteres o periodo postictal.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: Refiere evacuaciones adecuadas en número pero
disminuidas en consistencias durante los últimos dos meses. Refiere cefalea holocraneana de
moderada intensidad, sin irradiaciones, sin fenómenos acompañantes, no refiere exacerbantes
y que generalmente cede espontáneamente u ocasionalmente requiere a la ingesta de
paracetamol con lo que remite. Refiere otalgia izquierda leve 4 días previos a su ingreso que
remitió con la ingesta de paracetamol, durante un solo día, niega plenitud ótica, o salida de
secreciones.
Exploración Física: TA: 145/49, FC 154, FR 28, SaO2(FiO2 21%): 96%, Temp 37°C. Paciente
femenino de edad aparente igual a la cronológica, conciente, activa, orientada, cooperadora,
en aparente buen estado general. Piel caliente y sudorosa, cráneo normocéfalo sin endostosis
ni exostosis, narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, faringe impresiona sin
alteraciones, cuello cilíndrico tráquea central, tiroides no palpable, tórax simétrico normolíneo
con adecuados movimientos de amplexión y amplexación con murmullo vesicular bilateral, no
se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad y
frecuencia incrementada, s1 y s2 únicos, no hay s3, s4 ni soplos. Abdomen plano, blando,
depresible no doloroso a la palpación con peristalsis normoactiva en los cuatro cuadrantes.
Extremidades íntegras, normotróficas, con llenados capilares inmediatos, pulsos distales
presentes, con adecuada sensibilidad distal. Glasgow de 15 puntos, alerta, orientada,
funciones mentales y nervios craneales sin alteraciones. Incapaz para la marcha sin asistencia.
Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. Reflejos +++ en las cuatro extremidades. Tono
conservado. Sensibilidad conservada. Presencia de temblor de acción cinético de gran
amplitud. Cerebelosos: no se exploraron. Atávicos, Meníngeos Höfman y Tromner ausentes.
Paraclínicos: Hb13.6, Hto 43.5, Plaq 365, Leu 10.4(47/37), Glu 112, BUN 14.3, Cr 0.98, Urea 30
Na 141, K 3.5, Cl 108, Alb 4.3, Ca 10.7, P 4.5, BT 0.34 BI 0.17 BD 0.17, FA 53, TGO 69.7, TGP
128.6, GGT 15.3 DHL 256, Col 166 Trig 61, Ami 77 Lip 17
Jefe del curso: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Leopoldo Rodríguez Weber
Presenta: José Mauricio Cedillo Fernández RMI
Revisa: Pamela Vázquez Gutiérrez RMI