47 años, Residente y originario de: Veracruz Estado civil: Casada

SESION TERAPEUTICA POLIMIOSITIS
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Femenino Edad: 47 años, Residente y originario de: Veracruz Estado civil:
Casada Religión: Católica, Escolaridad: Preparatoria incompleta, Ocupación: Hogar.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre finado por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2 a los 72 años
Madre viva, portadora de artritis reumatoide.
Dos hermanas, una de ellas, portadora de lupus eritematoso sistémico.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y
calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negadas Tipo de
sangre y RH: A+. Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria Esquema de
vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Negados Traumáticos:
Negados Médicos: Negados Medicamentos: Ninguno
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca 12 años, Telarca 11 años Pubarca 11 años FUM 47 años Ritmo 28 x 4
Papanicolau hace 4 años, normal G3 P3 C0 A0
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual al presentar debilidad facial derecha diagnosticada un mes
antes como parálisis de Bell. Fue tratada en esa ocasión con carbamazepina y Aciclovir,
presentando mejoría parcial. Una semana después de terminar dicho tratamiento,
presenta la paciente disartria y debilidad muscular progresiva de los grupos musculares
proximales de las cuatro extremidades. Previamente la paciente ya había presentado
mialgias generalizadas, pero de predominio proximal de ambos brazos, así como disfagia
a sólidos. En una ocasión se cayó de su propia altura por incapacidad para sostenerse de
pie. En esta ocasión presenta los mismos síntomas, así como dolor muscular
generalizado e incapacidad para sostener la columna cervical. Por este motivo acude al
servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, orientada en persona, tiempo y
espacio, endomórfica, con importante adelgazamiento de la piel.
TA: 120/75 mmHg FC: 85 lpm FR: 22 rpm T: 37.5°C SO2: 93% AA
Peso: 67 kg Talla: 1.52 m
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas.
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY. El cuello con tendencia a inclinarse a los lados por la debilidad
muscular. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas
palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de
amplexión y amplexación. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en
ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, sin
soplos. S1 único, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4
cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o
masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades superiores con hipotrofia muscular, más acentuada en
bíceps y en deltoides. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin
deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (0), Registro (4), Atención y cálculo (3),
Memoria (2), Lenguaje (9), repite, emite y entiende, 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No
explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por
confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos
oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Hipotrofia de los músculos
faciales y de la masticación, con sensibilidad conservada, VIII.- Agudeza auditiva
aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del
paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo
simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 2/5 en ambos brazos, con
afección de movimientos de abducción y flexión de ambos brazos. Extremidades
inferiores con el mismo patrón. Debilidad en cuadríceps, por lo que la flexión de la cadera
y extensión de las piernas también estaban afectadas, con fuerza 3/5.
5. REMs: 1/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Reflejo plantar flexor bilateral
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Hb 11.5 Hto 34.1 Pla 450 Leu 11.9 87/9 VSG 53 Glu 130 U 23 Cr 0.3 Na 144 K 3.8 Cl 110
TSH 4.16 T4T 7.82 T4L 1.60 CPK 5153 MB 1152 DHL 2300 TGO 241 ANA positivos
(1:1280), Anti DNA, antiSmith, Anti Ro/La, anti SCL-70 y anti RNP negativos
GABINETE
Radiografía de tórax: Sin alteraciones aparentes
EKG: RS/ FC 80/ AQRS +30/Transición en V3/ Sin alteraciones en ST-T
Electromiografía: inestabilidad de membrana y potenciales espontáneos anormales,
reclutamiento y patrón de interferencia anormal, compatible con miopatía inflamatoria
aguda.
Biopsia de músculo y piel de cuadríceps: denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario con
algunos eosinofilos, que disponen en acumulaciones y disecan fibras musculares
estriadas.
Diagnósticos
Polimiositis aguda
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R3MI
Profesor titular: Dr. Enrique Diaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber